Vous espérez qu’être assez malade pour rester à l’hôpital pendant la nuit suffirait pour obtenir l’assurance-maladie pour payer leur juste part. Ce qui est juste dans vos yeux et dans les yeux de Medicare, cependant, peut être très différent.
Avec Medicare qui devrait manquer de fonds d’ici 2030, plus tôt si le GOP parvient à adopter la législation proposée sur la révision fiscale, le programme vise à réduire les coûts partout où cela est possible.
Il le fait en compensant certains coûts pour vous. Les règles suivantes sont importantes pour vous de comprendre, d’autant plus qu’elles sont basées plus sur quand les choses se passent que sur votre santé.
La Règle des Deux-Minuit
Avant la Règle des Deux-Minuit, les séjours à l’hôpital étaient basés sur un besoin médical. En termes simples, si vous aviez un problème médical grave, vous avez été admis en tant que patient hospitalisé parce que l’hôpital était l’endroit le plus approprié pour recevoir ces soins; c’est-à-dire que les tests et les procédures ne peuvent pas être raisonnablement effectués dans un cabinet médical, dans un service hospitalier ambulatoire, chez vous, ou même dans un établissement de soins infirmiers qualifié.
Tout a changé en 2013 lorsque la règle des deux minuit est entrée en jeu. Maintenant, il est non seulement nécessaire que vous ayez une raison médicale valide pour être admis en tant que patient hospitalisé, mais votre séjour à l’hôpital doit également s’étendre sur deux heures:
Un séjour à l’hôpital à 23h59 le 23 janvier qui va à 00h01 le 25 janvier (24 heures, 1 minute) compte le même que celui commençant à 00h01 le 23 janvier et allant à 00h01 le 25 janvier (48 heures). Les deux séjours couvrent deux midnights.
L’assurance-maladie repose arbitrairement sur la règle de la minuit plutôt que sur le temps réel passé à l’hôpital. Cela ne rend pas juste pour les bénéficiaires, et pour cette raison, beaucoup de gens et même les hôpitaux ont pris des mesures contre le gouvernement dans les procès.
Ce que ça vous coûte: Lorsque vous n’êtes pas admis en tant que patient hospitalisé, vous êtes placé sous observation.
Un séjour hospitalier est facturé à Medicare Part A, tandis qu’un séjour d’observation est facturé à Medicare Part B. La partie A vous facture une seule franchise pour l’ensemble de votre séjour, 1 316 $ en 2017, en plus de 20% de tous les frais médicaux. La partie B, cependant, vous facture 20 pour cent pour chaque service reçu, y compris les honoraires de docteur. Bien que l’hôpital ne soit pas autorisé à vous facturer plus que le montant annuel de la partie A déductible pour un seul service, les coûts s’additionnent rapidement. En règle générale, un séjour d’observation coûte généralement plus cher qu’une hospitalisation d’une durée similaire, même si vous avez reçu les mêmes services exacts.
La règle des trois jours de l’établissement de soins infirmiers qualifiés
Les gens peuvent avoir besoin de soins qualifiés après avoir été hospitalisés pour une maladie grave. Ils peuvent ne plus nécessiter le niveau élevé de soins qu’un hôpital fournit, mais il peut être physiquement dangereux de rentrer à la maison. Ils peuvent avoir besoin de soins supplémentaires, d’une surveillance étroite et de services fréquents, comme la physiothérapie et l’ergothérapie. Un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifiés (FSR) ou un centre de réadaptation peut être approprié dans ces cas.
Cependant, vous ne pouvez pas être admissible à des soins de réadaptation après votre hospitalisation.
Tout se résume à la règle des trois jours du FNS.
La règle stipule que vous devez être admis en tant que patient hospitalisé pendant trois jours consécutifs pour être admissible à un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifiés. Malheureusement, le jour où vous êtes transféré à l’établissement ne compte pas. Essentiellement, vous devez être classé en tant que patient hospitalisé pendant quatre jours:
Si vous étiez placé sous observation le premier jour, ce jour ne comptera pas pour votre période de trois jours.
Gardez à l’esprit que Medicare ne permet pas à votre médecin ou à l’hôpital de modifier rétroactivement les commandes. Même si votre séjour à l’hôpital dure plus de deux heures, ces jours ne peuvent pas être convertis en état d’hospitalisation après le fait.
Cela signifie que vous aurez besoin d’un séjour hospitalier encore plus long pour être admissible à des soins à domicile.
Qu’est-ce qu’il vous coûte: Si vous répondez à la règle de trois jours de SNF, Medicare Part A couvrira tous les coûts pour votre séjour de soins infirmiers qualifiés pour 20 jours. Vous paierez une quote-part de 164,50 $ par jour en 2017 pour les jours 21 à 100. Après cela, vous êtes seul. Si vous n’êtes pas hospitalisé pendant trois jours consécutifs, tous les frais de réadaptation vous seront facturés directement. Dans ce cas, ni Medicare Part A ni B ne couvriront ces services.
Exceptions aux règles de l’assurance-maladie
Les règles changent un peu lorsque vous subissez une intervention chirurgicale. Certaines procédures sont sur une liste de patients hospitalisés seulement, ce qui signifie que les Centres pour Medicare et Medicaid Services (CMS) reconnaît la complexité des chirurgies spécifiques et les approuve automatiquement pour l’admission des patients hospitalisés. La Règle des Deux Minuit ne s’applique pas dans ce cas:
Si vous êtes inclus dans le Programme d’Épargne Partagé Medicare, vous pouvez bénéficier d’une dérogation à la Règle des Trois Jours du FNS.
Moins ces exceptions, l’assurance-maladie traditionnelle (Partie A et Partie B) adhère à la Règle des Deux-Minuit et à la Règle des Trois Jours. D’un autre côté, les plans Medicare Advantage (Part C) peuvent offrir plus de flexibilité. Cela peut être une bonne et une mauvaise chose.
Le Bien: Un plan d’Avantage Medicare a la possibilité de reporter la Règle des Trois Jours de la SNF. Peu importe la durée de votre séjour à l’hôpital, vous pourriez avoir accès aux soins de réadaptation dont vous avez besoin.
Le mauvais: Medicare Advantage plans peuvent se retirer des chirurgies sur la liste des patients hospitalisés, ce qui signifie qu’ils n’ont pas à les approuver pour les patients hospitalisés. Ils pourraient les facturer comme des procédures ambulatoires. Cela pourrait conduire à certaines chirurgies vous coûter plus cher dans les coûts hors de la poche.
The Ugly: D’une manière générale, les plans Medicare Advantage suivent également la règle des deux minuit.
Un mot de très bon moment
Le timing est tout. L’assurance-maladie limite le montant que paiera la partie A en imposant des limites de temps à vos soins. La Règle des Deux-Minuit et la Règle des Trois-Jours de la SNF tendent à orienter vers la Partie B de Medicare, où vous payez généralement plus d’argent pour les mêmes services. Malheureusement, vous pourriez avoir plus de difficulté à obtenir les soins dont vous avez besoin au prix que vous méritez.
