Comprendre Medicare Part D et le Donut Hole

Medicare Part D a commencé à offrir une couverture de médicaments sur ordonnance en 2006. Avant cela, les personnes âgées ont dû se débrouiller tout seuls. Le fardeau du coût des médicaments est élevé chez les Américains de 65 ans et plus qui remplissent en moyenne 22,9 ordonnances par année. Selon qu’ils remplissent leurs médicaments tous les mois ou tous les 90 jours par l’intermédiaire d’un service de vente par correspondance, cela peut représenter jusqu’à sept à 23 médicaments différents chaque année.

Aujourd’hui, les aînés peuvent choisir un régime Part D, payer une prime mensuelle et faire des paiements de coassurance ou de coassurance relativement peu coûteux pour leurs médicaments d’ordonnance s’ils prennent des médicaments génériques. Ils vont, sans surprise, payer plus s’ils prennent des médicaments de marque.

Le problème est que la partie D a un trou de beignet et ce n’est pas si bon.

Qu’est-ce que le Donut Hole?

Plaine et simple, le trou de beignet est une lacune de couverture dans votre couverture de la partie D. Vous avez une couverture pendant un certain temps (imaginez manger d’un côté d’un beignet). Ensuite, vous le perdez pendant un moment (imaginez arriver à la zone vide au milieu). Puis vous le récupérez de nouveau (imaginez-vous de l’autre côté du beignet). Plus précisément, la partie D offre une couverture jusqu’à un certain montant, puis diminue la couverture et reprend la couverture après avoir dépensé une certaine somme d’argent.

Le trou de beignet n’est pas basé sur votre besoin médical. Il est basé uniquement sur combien d’argent vous dépensez pour vos médicaments d’ordonnance.

Cela pourrait être plusieurs médicaments génériques ou peut-être même un seul coûteux.

Cette première bouchée de beignet est la limite de couverture initiale ou le montant que vous dépensez avant d’atteindre le trou de donut. Ce que vous payez et ce que Medicare paie pour vos médicaments seront pris en compte dans cette limite de coût. Vos primes mensuelles ne sont pas prises en compte pour ces coûts, ni les médicaments qui ne sont pas couverts dans votre formulaire de la partie D.

Même si un médicament figure sur votre formulaire, la partie D ne paiera pas pour cela si vous l’achetez d’un autre pays. De même, les frais que vous engagez à l’égard de médicaments étrangers ne seront pas pris en compte dans la limite de couverture initiale.

Après avoir dépensé le montant de la limite de couverture initiale, vous entrez dans le trou de beignet.

Combien le trou de beignet vous coûtera-t-il?

Avant le début de la partie D, vous auriez dû payer 100% du coût de vos médicaments. Maintenant Medicare va payer un certain pourcentage des coûts et ce montant augmente en votre faveur chaque année grâce à l’Affordable Care Act, aka Obamacare. Tant que la loi demeure intacte, le trou de beigne fermera d’ici 2020. À ce moment-là, vous ne paierez pas plus de 25% pour tout médicament couvert, qu’il s’agisse d’un médicament générique ou d’une marque.

Vous êtes coincé dans le trou de beignet jusqu’à ce que vous dépensiez un certain montant qui est fixé chaque année par Medicare. En 2018, ce montant est de 1 250 $.

Les compagnies pharmaceutiques vous offriront une réduction de 50% sur les médicaments de marque pendant le trou de beignet. Tout l’argent dépensé par votre plan Part D ne compte pas pour ce montant. Encore une fois, vos primes mensuelles, les médicaments non couverts ou les médicaments achetés à l’étranger ne sont pas pris en compte dans l’exigence relative aux trous de beignet.

Une fois que vous avez dépensé 1 250 $ dans le trou beignet, vous pourrez passer à prochaine bouchée savoureuse de beignet, couverture catastrophique.

Sortir du trou de beignet

Après avoir dépensé le montant de trou d’beignet requis, vous entrez dans une période de couverture catastrophique où vous payez des copaiies forfaitaires pour vos médicaments jusqu’à la fin de l’année. Le 1er janvier, le processus recommence à zéro avec votre nouvelle limite de couverture initiale.