L’approbation préalable est une exigence que votre médecin doit obtenir l’approbation de votre fournisseur de soins de santéavant de dispenser des soins. Sans cette approbation préalable, votre fournisseur d’assurance-maladie pourrait ne pas couvrir ou payer vos médicaments ou vos opérations, ce qui vous permettrait de couvrir une partie ou la totalité des coûts de votre poche.Certains assureurs-maladie exigent une pré-approbation, également appelée pré-certification, pour certains types de services de santé, tels que la chirurgie ou les visites à l’hôpital.
Cela signifie que vous ou votre médecin devez contacter votre assureur pour obtenir leur approbation avant de recevoir des soins, sinon l’assureur pourrait ne pas les couvrir. Tous les services ne nécessitent pas une approbation préalable, mais si vous avez des doutes, il est préférable de contacter votre compagnie d’assurance à l’avance pour obtenir n’importe quel type de soins de santé.
Aussi connu comme:Pré-certification. Le concept de pré-approbation est très similaire à celui de l’autorisation préalable.Il y a plusieurs raisons pour lesquelles un fournisseur d’assurance maladie aurait besoin d’une pré-approbation.
1. Le service ou la drogue que vous demandez est vraiment médicalement nécessaire.2. Le service ou le médicament suit les recommandations mises à jour pour le problème médical auquel vous avez affaire.
3. Le médicament est l’option de traitement la plus économique disponible pour votre maladie. Par exemple, le médicament C (bon marché) et le médicament E (cher) traitent tous deux votre maladie. Si votre médecin vous prescrit le médicament E, votre régime d’assurance-maladie voudra peut-être savoir pourquoi le médicament C ne fonctionnera pas aussi bien. Si vous pouvez démontrer que la drogue E est une meilleure option, elle peut être préautorisée. S’il n’y a pas de raison médicale pour laquelle le médicament E a été choisi par rapport au médicament C, moins cher, votre régime d’assurance maladie peut refuser d’autoriser le médicament E.
4. Le service n’est pas dupliqué. Ceci est une préoccupation lorsque plusieurs spécialistes sont impliqués dans vos soins. Par exemple, votre médecin du poumon peut vous prescrire un scanner thoracique, sans vous rendre compte que, il y a deux semaines à peine, vous avez eu une tomodensitométrie thoracique commandée par votre médecin du cancer. Dans ce cas, votre assureur n’autorisera pas le deuxième examen avant d’avoir vérifié que votre médecin du poumon a bien consulté l’examen que vous avez effectué il y a deux semaines et qu’il est d’avis qu’une analyse supplémentaire est nécessaire.
5. Un service continu ou récurrent vous aide réellement. Par exemple, si vous faites de la physiothérapie depuis trois mois et que vous demandez une autorisation pour trois autres mois, est-ce que la thérapie physique aide vraiment? Si vous faites des progrès lents et mesurables, les trois mois supplémentaires pourraient bien être préautorisés. Si vous ne progressez pas du tout, ou si le PT vous fait vraiment mal, votre plan de santé pourrait ne pas autoriser d’autres séances de TP jusqu’à ce qu’il parle à votre médecin pour mieux comprendre pourquoi il pense que trois autres mois de PT vous aidera.
