Les codes d’assurance sont utilisés par votre régime de santé pour prendre des décisions sur le montant à payer à votre médecin et à d’autres prestataires de soins. Typiquement, vous verrez ces codes sur votre explication des avantages et des factures médicales.
Une explication des prestations (EOB) est un formulaire ou un document qui peut vous être envoyé par votre compagnie d’assurance plusieurs semaines ou mois après que vous avez eu un service de soins de santé qui a été payé par la compagnie d’assurance.
Votre EOB est une fenêtre sur votre historique de facturation médicale. Examinez-le attentivement pour vous assurer que vous avez effectivement reçu le service facturé, le montant reçu par votre médecin et votre part sont corrects, et que votre diagnostic et votre procédure sont correctement répertoriés et codés.
Importance des codes d’assurance
Les formulaires EOB, les formulaires de demande d’assurance et les factures médicales de votre médecin ou de votre hôpital peuvent être difficiles à comprendre en raison de l’utilisation de codes pour décrire les services fournis et votre diagnostic. Ces codes sont souvent utilisés à la place de l’anglais courant et il peut vous être utile de connaître ces codes, surtout si vous avez un ou plusieurs problèmes de santé chroniques.
Par exemple, des millions d’Américains ont le diabète de type 2 avec l’hypertension et l’hypercholestérolémie. Ce groupe de personnes est susceptible d’avoir plus de services de santé que l’Américain moyen et, par conséquent, devra revoir plus d’EOB et de factures médicales.
Systèmes de codage
Les régimes de santé, les sociétés de facturation médicale et les fournisseurs de soins de santé utilisent trois systèmes de codage différents. Ces codes ont été élaborés pour s’assurer qu’il existe un moyen cohérent et fiable pour les compagnies d’assurance maladie de traiter les réclamations des fournisseurs de soins de santé et de payer pour les services de santé. Term Terminologie procédurale actuelle
Les codes courants de terminologie procédurale (CPT) sont utilisés par les médecins pour décrire les services qu’ils fournissent. Votre médecin ne sera pas rémunéré par votre régime d’assurance-maladie à moins qu’un code CPT ne figure sur le formulaire de réclamation. Codes Les codes CPT sont développés et mis à jour par l’American Medical Association (AMA). Malheureusement, l’AMA ne fournit pas un accès ouvert aux codes CPT. Les émetteurs de factures médicales qui utilisent les codes doivent acheter des livres de codage ou un accès en ligne aux codes de l’AMA.
Le site AMA vous permet de rechercher un code ou le nom d’une procédure. Cependant, l’organisation vous limite à pas plus de 5 recherches par jour (vous devez créer un compte et vous connecter pour pouvoir utiliser la fonction de recherche). En outre, votre médecin peut avoir une feuille (appelée formulaire de rencontre ou «superbill») qui répertorie les codes CPT et de diagnostic les plus communs utilisés dans son bureau. Le bureau de votre médecin peut partager ce formulaire avec vous.
Exemples de codes CPT:
99201 – visite en cabinet ou autre consultation externe pour l’évaluation et la prise en charge d’un nouveau patient
93000 – électrocardiogramme
- 36415 – prélèvement de sang veineux par ponction veineuse (prélèvement sanguin)
- Système de codage des procédures communes de santé
- Le système de codage de procédure commune de soins de santé (HCPCS) est le système de codage utilisé par Medicare.
Les codes HCPCS de niveau I sont les mêmes que les codes CPT de l’American Medical Association.
Medicare maintient également un ensemble de codes connu sous le nom HCPCS Niveau II. Ces codes sont utilisés pour identifier les produits, fournitures et services non inclus dans les codes CPT, tels que les services ambulanciers et les équipements médicaux durables (fauteuils roulants et lits d’hôpitaux), prothèses, orthèses et fournitures utilisées en dehors de votre cabinet médical.
Exemples de codes HCPCS de niveau II:
L4386 – Attelle de marche
E0605 – Vaporisateur
- E0455 – Tente d’oxygène
- Les centres de Medicare et Medicaid Services tiennent un site Web où les informations mises à jour du code HCPCS sont mises à la disposition du public.
- Classification internationale des maladies
Le troisième système de codification est la Classification internationale des maladies, ou codes de la CIM. Ces codes, mis au point par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), identifient votre état de santé ou votre diagnostic. Codes CIM sont souvent utilisés en combinaison avec les codes CPT pour s’assurer que votre état de santé et les services que vous avez reçus correspondent.
Par exemple, si votre diagnostic est une bronchite et que votre médecin vous a prescrit une radiographie de la cheville, il est probable que la radiographie ne sera pas payée car elle n’est pas liée à la bronchite. Cependant, une radiographie pulmonaire est appropriée et serait remboursée.
Voici quelques exemples de codes de la CIM-10:
E66.0 – obésité attribuable à l’excès de calories
F32.0 – dépression légère
- S93.4 – entorse à la cheville
- Une liste complète des codes de diagnostic (connue sous le nom de CIM-10) est disponible pour télécharger à partir du site Web de CMS, et ICD10data.com, il est assez simple de rechercher des codes différents.
- Les États-Unis sont passés des codes de la CIM-9 aux codes de la CIM-10 en 2015, mais le reste des systèmes de soins de santé modernes ont mis en œuvre la CIM-10 plusieurs années auparavant. Les codes CPT continuent d’être utilisés en conjonction avec les codes de la CIM-10 (ils apparaissent tous les deux sur les demandes médicales), parce que les codes CPT sont pour la facturation, tandis que les codes de la CIM-10 servent à documenter les diagnostics.
Erreurs de codage
L’utilisation des trois systèmes de codage peut être pénible pour un médecin en exercice et un personnel hospitalier occupé, et il est facile de comprendre pourquoi des erreurs de codage se produisent. Parce que votre plan de santé utilise les codes pour prendre des décisions sur le montant à payer à votre médecin et à d’autres fournisseurs de soins de santé, les erreurs peuvent vous coûter de l’argent.
Un mauvais code peut vous étiqueter d’une affection liée à la santé que vous n’avez pas (il existe toujours des inquiétudes que les conditions préexistantes pourraient à nouveau devenir un obstacle à l’obtention de couverture santé dans le cadre des efforts de réforme du SPG) médecin et potentiellement augmenter vos dépenses, ou votre plan de santé peut refuser votre demande et ne rien payer. Il est possible que votre médecin, la salle d’urgence ou l’hôpital décodent les services que vous avez reçus, soit en codant un mauvais diagnostic, soit en utilisant de mauvaises procédures. Même de simples erreurs typographiques peuvent avoir des conséquences importantes.
Par exemple: Doug M. est tombé en faisant du jogging. À cause de la douleur à la cheville, il s’est rendu à sa salle d’urgence locale. Après avoir subi une radiographie de la cheville, le médecin urgentiste a diagnostiqué une entorse à la cheville et a envoyé Doug chez lui pour se reposer. Plusieurs semaines plus tard, Doug a reçu une facture de l’hôpital pour plus de 500 $ pour la radiographie de la cheville. Quand son EOB est arrivé, il a remarqué que son plan de santé avait refusé la demande de radiographie.
Doug a appelé son plan de santé. Il a fallu du temps pour corriger une erreur commise par le commis à la facturation dans la salle d’urgence. Elle a accidentellement mis un mauvais numéro dans le code de diagnostic de Doug, changeant S93.4 (entorse à la cheville) en S53.4 (entorse au coude). Le plan de santé de Doug a refusé la réclamation parce qu’une radiographie de la cheville n’est pas un test qui est effectué quand quelqu’un a une blessure au coude.
Il y a plusieurs étapes dans le processus de remplir et de soumettre une réclamation médicale. En cours de route, les humains et les ordinateurs impliqués dans le processus peuvent faire des erreurs. Si votre demande a été refusée, n’hésitez pas à appeler à la fois le bureau de votre médecin et votre plan de santé.
