2017 a été une année tumultueuse pour la réforme des soins de santé, mais pratiquement tous les efforts menés par le GOP pour démanteler l’Affordable Care Act (ACA, souvent appelé Obamacare) ont été infructueux. Il est peu probable que le genre d’abrogation et de remplacement des projets de loi introduits en 2017 réapparaisse en 2018, mais l’avenir de l’ACA et de la réforme des soins de santé reste incertain sous l’administration Trump et un congrès républicain.
L’un des problèmes qui a été au premier plan est celui des conditions préexistantes. L’ACA a éliminé la souscription médicale sur les marchés de l’assurance maladie individuelle et collective, de sorte que les plans individuels et en petits groupes sont maintenant délivrés à tous les candidats sans tenir compte des antécédents médicaux et sans variations de prix basées sur l’état de santé.
Cela a été une aubaine pour les personnes ayant des problèmes de santé préexistants et des petites entreprises avec des antécédents médicaux importants, et procure également la tranquillité d’esprit pour les personnes sans conditions préexistantes, car les conditions médicales peuvent survenir à tout moment, parfois avec pas d’avertissement. Il est facile de voir pourquoi la couverture des conditions préexistantes a été l’un des aspects les plus populaires de l’ACA. Mais c’est aussi l’une des dispositions qui a fait grimper le coût de la couverture du marché individuel. Les subventions à la prime compensent ces coûts pour la grande majorité des personnes couvertes par les bourses, mais pour celles qui n’obtiennent pas de subventions (y compris toutes les personnes qui achètent une couverture en dehors des bourses), les primes peuvent constituer un lourd fardeau. Ainsi, malgré la popularité des règles de l’ACA qui exigent que les régimes de santé couvrent les conditions préexistantes, la question reste controversée. Certaines législations que les législateurs du GOP ont proposées annuleraient divers aspects des protections globales de l’ACA pour les personnes souffrant de maladies préexistantes, et il est important de comprendre comment cela fonctionnerait, d’autant plus que les déclarations officielles sur ces lois offrent généralement platitudes sur la façon dont les personnes ayant des conditions préexistantes seraient encore couvertes.
L’AHCA et les conditions préexistantes
Le 4 mai 2017, House Republicans a adopté l’American Health Care Act (AHCA), et l’a envoyé au Sénat. L’AHCA est le résultat de la résolution du budget de janvier 2017 qui a demandé aux comités du Congrès de rédiger une loi de réconciliation pour abroger les aspects liés aux dépenses de l’ACA (comme les subventions, l’expansion de Medicaid, les mandats individuels et patronaux). Bills Les projets de loi de réconciliation sont flagrants, ils n’ont donc besoin que d’une majorité simple au Sénat. Mais ils sont limités aux dispositions qui affectent directement les dépenses fédérales, et ne peuvent donc pas aborder tous les aspects de la Loi sur les soins abordables. Les juristes ont douté qu’une disposition visant à éroder les protections des conditions préexistantes de l’ACA puisse être accordée au Sénat en tant que projet de loi de réconciliation.
Cependant, l’amendement MacArthur à l’AHCA, ajouté à la Chambre en avril dans un effort pour gagner les représentants conservateurs, aurait fait exactement cela. À ce titre, il y avait des hypothèses selon lesquelles le projet de loi devrait être modifié de façon importante pour être adopté par le Sénat. En fin de compte, les républicains du Sénat ont proposé quatre versions différentes du projet de loi, qui ont toutes échoué (l’abrogation «superficielle», la Better Care Reconciliation Act, l’Obamacare Repeal Reconciliation Act et l’amendement Graham-Cassidy-Heller-Johnson).
En conséquence, les efforts déployés en 2017 pour abroger et remplacer de grandes parties de l’ACA ont échoué. Les législateurs du GOP ont réussi à abroger la pénalité du mandat individuel de l’ACA dans le cadre de leur loi fiscale adoptée en décembre 2017, mais l’abrogation ne prendra effet qu’en 2019 (il y a toujours une pénalité pour non-assurance en 2018).
La majeure partie du reste de l’ACA reste intacte au début de 2018, y compris la provision de l’ACA qui oblige les assureurs à réduire les frais remboursables pour les personnes à faible revenu. Ces réductions de partage des coûts (RSC) ne sont plus financées directement par le gouvernement fédéral, mais les avantages sont toujours disponibles pour les personnes admissibles.
Mais les débats sur la réforme des soins de santé sont loin d’être terminés, et on ne sait pas quelle part de l’ACA pourrait être démantelée ou modifiée dans les mois à venir par le biais d’une législation fragmentée et / ou d’ordres exécutifs. Il est donc important de comprendre les efforts précédents pour changer les règles concernant les conditions préexistantes, car nous pourrions voir des efforts similaires à l’avenir.
L’amendement MacArthur
En avril 2017, le représentant Tom MacArthur (R, New Jersey) a présenté un amendement à l’AHCA destiné à obtenir le soutien du caucus ultra-conservateur House Freedom. Il a été couronné de succès et le soutien du Caucus de la liberté a finalement permis à l’AHCA de voter à la Chambre.
L’amendement MacArthur aurait laissé les États demander des dérogations – en vertu de ce qui semblait être un processus d’approbation indulgent – qui leur aurait permis de changer plusieurs des protections des consommateurs de l’ACA:
Les personnes ayant des conditions préexistantes qui s’inscrivent dans des plans de marché individuels avec l’écart de couverture (au moins 63 jours au cours des 12 mois précédents) aurait été assujetti à des primes en fonction de leurs antécédents médicaux pour les 12 premiers mois de la nouvelle police. Il n’y avait aucune limite à la hauteur de ces primes, ce qui aurait pu entraîner une couverture inabordable pour certains demandeurs, en fonction de leurs antécédents médicaux. Cette renonciation aurait remplacé l’augmentation de prime de 30 pour cent pour une année (sans tenir compte des antécédents médicaux) que l’AHCA aurait mis en œuvre lorsque les demandeurs individuels du marché postulé après un écart de couverture.
L’AHCA a réclamé des primes qui auraient été cinq fois plus élevées pour les personnes âgées (50-64 ans) que pour les jeunes adultes. L’amendement MacArthur aurait permis aux États de renoncer à ce ratio et d’en créer un plus élevé. Pour la perspective, l’ACA limite le ratio à 3: 1, ce qui signifie que les personnes âgées ne peuvent pas être facturés plus de trois fois plus que les personnes plus jeunes.
L’amendement MacArthur aurait également laissé les États demander une dérogation pour changer la définition des avantages essentiels pour la santé. Cela aurait signifié que certains services qui doivent être couverts par l’ACA pourraient ne pas devoir être couverts dans certains états si l’AHCA avait été promulguée. Pour les personnes souffrant d’affections préexistantes, il s’agissait certainement d’une préoccupation importante, car leur traitement médical nécessaire ne pouvait plus être couvert par l’assurance. En vertu de l’ACA, les avantages de santé essentiels doivent seulement être couverts par des plans individuels et en petits groupes, et Medicaid. Les régimes collectifs de grande taille ne sont pas requis pour les couvrir, bien que la plupart le fassent.
- Quel est le désaccord?
- Si vous avez regardé les Républicains et les Démocrates discuter de l’AHCA après l’introduction de l’amendement MacArthur, vous avez probablement vu des démocrates dire que la loi éviscérerait les protections préexistantes, alors que les républicains ont dit que la loi protégeait spécifiquement les personnes pré-existantes. Alors, c’était quoi?
- Techniquement, l’amendement MacArthur a déclaré que les gens ne pouvaient pas être «refusé» une couverture basée sur une condition préexistante. C’est l’article auquel les républicains se référaient quand ils ont dit que la législation incluait des protections d’état préexistantes. Parfois, ils ont aussi effleuré le problème en disant que les personnes atteintes de maladies préexistantes ne verront aucun impact négatif tant qu’elles maintiendront une couverture continue.
Mais le diable est dans les détails. En vertu de l’amendement MacArthur, il est vrai qu’une demande n’aurait pas pu être refusée complètement (ce qui se produisait dans la plupart des États avant l’ACA, lorsque les gens avaient des conditions préexistantes sérieuses et demandaient une couverture de marché individuelle). Mais les assureurs auraient été en mesure de facturer des primes beaucoup plus élevées sur le marché individuel dans les États avec une renonciation, si les demandeurs avaient des conditions préexistantes et avaient connu un écart de couverture au cours des 12 mois précédents.
Cela aurait essentiellement rendu la couverture inabordable. Donc, même si la demande n’aurait pas été refusée, l’accès du consommateur à la couverture n’aurait pas été réaliste. Nous avons tous "accès" à Lamborghini. Mais cela ne veut pas dire que nous pouvons tous avoir des Lamborghini.
L’amendement MacArthur a également introduit une complication en ce qui concerne les avantages essentiels pour la santé. Si un État décidait d’assouplir les règles qui s’appliquent aux médicaments sur ordonnance, par exemple (l’un des avantages essentiels pour la santé de l’ACA), nous aurions peut-être vu des plans qui ne couvraient pas toute la gamme des médicaments de marque et de spécialité. C’est un problème sérieux pour les personnes ayant des conditions préexistantes qui nécessitent des médicaments coûteux. De même, si un État choisit de rendre la couverture de maternité facultative (c’est un autre des avantages essentiels pour la santé et donc obligatoire en vertu de la LCC), la plupart des assureurs du marché individuel ne l’offriraient plus, comme c’était le cas auparavant. ACA. Alors que les républicains étaient techniquement corrects en disant que l’AHCA modifiée n’aurait pas laissé les assureurs refuser des demandes fondées sur des conditions préexistantes, l’amendement MacArthur aurait absolument réduit les protections sur le marché individuel pour les personnes ayant des conditions préexistantes. Et à la suite des changements potentiels à la définition des avantages essentiels pour la santé, l’impact aurait pu s’étendre aussi sur le marché parrainé par l’employeur.
Qu’est-ce que l’AHCA aurait fait de plus?
L’AHCA aurait abrogé la pénalité du mandat individuel de l’ACA au début de 2016, supprimant l’un des incitatifs qui maintient actuellement les personnes en bonne santé dans le pool d’assurance (l’assurance fonctionne seulement s’il y a suffisamment de personnes en bonne santé pour équilibrer les réclamations des personnes qui ont besoin de soins de santé). Mais la couverture serait toujours garantie, indépendamment des antécédents médicaux du demandeur.
[À noter que la pénalité pour mandat individuel a été abrogée dans le projet de loi du GOP qui a été adopté fin 2017, mais l’abrogation ne prendra effet qu’en 2019. Tous les efforts législatifs pour abroger et remplacer l’ACA en 2017 comprenaient l’abrogation rétroactive de le mandat individuel, mais le projet de loi fiscale a repoussé l’abrogation vers l’avenir.]
Afin d’inciter les gens à maintenir leur couverture, dans les États qui ne demandaient pas de dérogation en vertu de l’amendement MacArthur, l’AHCA aurait plutôt supplément de prime pour les personnes qui n’ont pas maintenu une couverture continue. Pour les inscriptions après la période d’inscription ouverte de 2018 (toute personne s’inscrivant pendant une période d’inscription spéciale en 2018 ou pendant les périodes d’inscription ouvertes en 2019 et au-delà), les candidats auraient reçu des primes 30% plus élevées que le écart de couverture de 63 jours ou plus au cours des 12 mois précédant l’inscription. Les primes plus élevées auraient été maintenues jusqu’à la fin de l’année du régime.
Il est important de noter que les primes plus élevées auraient été appliquées à toute personne s’inscrivant à une police de marché individuelle suite à un écart de couverture. Peu importe que le demandeur soit en bonne santé ou malade. D’une certaine manière, cela décourage essentiellement les personnes en bonne santé de s’inscrire après une période de couverture insuffisante, et pourrait en outre faire pencher les caisses d’assurance vers des personnes plus malades.
Est-ce que les efforts d’annulation de l’ACA entraîneront un retour aux règles d’assurance pré-ACA?
Des données récentes de la Kaiser Family Foundation indiquent que 27% des adultes non-âgés aux États-Unis ont des problèmes préexistants qui les rendraient non assurables sur le marché individuel si nous revenions aux normes de souscription médicale qui étaient en place dans presque tous les états avant 2014.
L’AHCA a finalement échoué en 2017, parce que toutes les versions du Sénat n’ont pas été adoptées. Mais même si l’AHCA avait passé, cela ne va pas aussi loin que de rendre les choses comme elles étaient avant l’ACA. Bien qu’il existe des législateurs très conservateurs qui ont proposé de le faire, un retour à la souscription médicale complète sur le marché individuel est une proposition politiquement intenable.
Mais même si les protections d’état préexistantes de l’ACA devaient être éliminées, la plupart des Américains seraient toujours protégés, grâce aux règles qui existaient avant l’ACA. Jetons un coup d’œil à leur fonctionnement:
Pré-ACA: règles variées selon le type d’assurance
Il y a quatre manières principales que les Américains obtiennent l’assurance de santé: la couverture commanditée par employeur, l’assurance-maladie, le Medicaid, et le marché individuel. Vous pouvez vous attendre à des choses différentes pour chacun d’entre eux sous l’administration Trump.
Si les protections des conditions préexistantes de l’ACA devaient être abrogées, l’impact ne serait pas uniforme pour ces quatre groupes. Les principaux changements apportés par l’ACA en termes de conditions préexistantes ont été sur le marché individuel, où environ 7 pour cent de la population des États-Unis obtient leur assurance santé.
La HIPAA protégerait encore les affiliés au régime collectif
HIPAA (la Loi sur la transférabilité et la responsabilité en matière d’assurance maladie) remonte au milieu des années 90 et protège depuis longtemps les personnes qui obtiennent une couverture auprès d’un employeur (environ 49% de la population américaine). couverture parrainée par l’employeur). Même l’abrogation complète de l’ACA – par opposition à un projet de loi de réconciliation comme l’AHCA – n’éliminerait pas les dispositions de la HIPAA, de sorte que les personnes qui reçoivent une couverture de leurs employeurs bénéficieraient toujours d’une couverture pour les conditions préexistantes.
Mais avant l’ACA, en vertu de la HIPAA, les régimes parrainés par l’employeur pouvaient imposer des périodes d’attente pour une couverture préexistante (sauf maternité, en supposant que le régime fournissait des prestations de maternité) si l’affilié n’avait pas maintenu une couverture continue avant de s’inscrire au régime .
Tant que la personne a maintenu une couverture continue pendant au moins 12 mois sans un intervalle de 63 jours ou plus, les conditions préexistantes ont été couvertes dès que la couverture globale est entrée en vigueur. Toutefois, si le participant avait un écart de couverture de plus de 63 jours avant de s’inscrire au régime parrainé par l’employeur, le régime pourrait imposer une période d’attente pouvant aller jusqu’à 12 mois pour les conditions préexistantes.
L’ACA a éliminé cette disposition. En vertu de la LCA, les conditions préexistantes sont couvertes par tout régime parrainé par l’employeur et par tous les régimes de marché individuel sans droits acquis (et non grand-mère), dès que la protection de la personne en vertu du régime prend effet.
L’ACA a également interdit aux assureurs de facturer des primes supplémentaires aux petits groupes en fonction des antécédents médicaux de leurs employés. La couverture en petits groupes était déjà garantie – émission en vertu de la loi HIPAA, mais les transporteurs pouvaient facturer des primes plus élevées à des groupes moins bien portants. Une fois l’ACA entrée en vigueur, elle a été interdite et les primes en petits groupes ne pouvaient être basées que sur l’âge, l’emplacement géographique, la taille de la famille et l’usage du tabac des participants.
Si l’ACA était abrogée et qu’un remplacement n’incluait pas une disposition interdisant les périodes d’attente pour des conditions préexistantes, les règles reviendraient à ce qu’elles étaient avant 2014. Les personnes qui maintenaient une couverture continue n’auraient pas de délai d’attente conditions existantes lors de l’adhésion à un plan de santé de l’employeur. Toutefois, les personnes ayant un écart de couverture pourraient être sujettes à des périodes d’attente pour des conditions préexistantes. Et les petits groupes dont les employés sont en mauvaise santé pourraient faire face à des primes globales plus élevées que les petits groupes ayant des employés en bonne santé.
Mais l’AHCA n’aurait pas éliminé ces dispositions de l’ACA
(en gardant à l’esprit qu’il s’agissait d’un projet de loi de réconciliation, et était donc limité en termes de ce qu’il pourrait changer). En vertu de l’AHCA, l’interdiction des périodes d’attente préexistantes pour les régimes parrainés par l’employeur serait demeurée en vigueur et les primes sur le marché des petits groupes n’auraient pas été tributaires de l’état de santé du groupe d’employeurs.
Medicare et Medicaid continueront à couvrir les conditions préexistantes
Medicaid et Medicare couvrent les conditions préexistantes. Cependant, il y a quelques restrictions avec Medicare, qui n’ont rien à voir avec l’ACA:
Dans la plupart des états, les personnes s’inscrivant dans un plan Medigap
après leur fenêtre initiale d’inscription (et sans accès à l’un des rares Medigap spéciaux périodes d’inscription) sont soumis à une souscription médicale. Leurs demandes peuvent être refusées, on peut leur offrir un plan avec une prime plus élevée que la norme, ou le transporteur peut imposer une période d’attente pré-existante.
Dans la plupart des cas, si vous souffrez d’insuffisance rénale terminale (IRT), vous ne pouvez pas vous inscrire à Medicare Advantage.
Bien que l’ACA n’ait rien changé à la couverture des conditions préexistantes dans Medicare et Medicaid, elle a considérablement élargi l’accès à Medicaid. Le nombre total d’inscriptions à Medicaid / CHIP a augmenté de plus de 17 millions de personnes depuis la fin de 2013, en grande partie grâce à l’élargissement par l’ACA des règles d’éligibilité à Medicaid.
- Avant l’ACA, Medicaid (qui couvrait les affections préexistantes) n’était disponible dans la plupart des États que pour les femmes enceintes et les enfants à faible revenu, certains parents à très faible revenu et les résidents à faible revenu qui étaient handicapés et / ou personnes âgées. En vertu de l’ACA, 31 États et le District de Columbia ont étendu Medicaid à tous les adultes dont le revenu du ménage atteint 138% du seuil de pauvreté, soit un peu plus de 16 700 $ de revenu annuel pour une personne célibataire en 2018. Si le ACA est finalement abrogé et le remplacement n’est pas aussi robuste, des millions de personnes qui ont actuellement Medicaid pourraient perdre un accès réaliste à la couverture. Ils seraient en mesure d’acheter une couverture sur le marché individuel (probablement avec un certain type de subvention fiscale), mais cela pourrait ne pas être financièrement possible pour ceux qui ont les revenus les plus bas. Si elles devaient devenir non assurées, leurs conditions préexistantes ne seraient plus couvertes, ni aucun soin médical imprévu dont elles pourraient avoir besoin.
- L’AHCA a appelé au gel des inscriptions dans Medicaid élargi à partir de 2020, et de passer Medicaid à une allocation par habitant ou une subvention globale plutôt que le système actuel d’appariement fédéral à capital variable utilisé aujourd’hui.
Cela n’a pas eu lieu, mais l’administration Trump a commencé à adopter une approche différente pour limiter l’inscription Medicaid en assouplissant les règles sur les dérogations que les États peuvent demander pour leurs programmes Medicaid (Medicaid est financé conjointement par l’État et le gouvernement fédéral, avoir un rôle dans l’élaboration de certaines des règles). Des choses comme des exigences de travail et des plafonds de couverture à vie n’ont pas été autorisés sous l’administration Obama, mais sont en cours d’approbation ou d’examen par l’administration Trump. En fin de compte, l’objectif de l’administration Trump et législateurs GOP est d’avoir moins de personnes couvertes par Medicaid. Malheureusement, il n’y a pas une image claire de la façon dont ces personnes devraient obtenir une couverture alternative, et beaucoup deviendront simplement non assurés sans accès à Medicaid.
Les conditions préexistantes et le marché individuel
Tel que décrit ci-dessus, l’AHCA – avec l’amendement MacArthur – aurait annulé certaines des protections d’état préexistantes créées par l’ACA.
Comprendre comment les affections préexistantes ont été traitées avant l’ACA est un élément important pour comprendre pourquoi l’ACA était nécessaire en premier lieu, et ce qui est en jeu si les protections des conditions préexistantes sont altérées.
La couverture du marché individuel dans tous les États sauf cinq était souscrite médicalement avant 2014, lorsque l’ACA a interdit cette pratique (la couverture individuelle du marché est le type que vous achetez pour vous-même – par échange ou hors bourse – plutôt que employeur).
Plus de 17 millions de personnes ont une couverture sur le marché individuel. Beaucoup d’entre eux bénéficiaient déjà d’une couverture de marché individuelle avant l’ACA, mais certains d’entre eux ne pouvaient obtenir une couverture que lorsque les règles de l’ACA entraient en vigueur et que les transporteurs ne pouvaient plus refuser les demandes basées sur les antécédents médicaux des demandeurs. Under La souscription médicale signifiait que les demandes individuelles d’assurance-maladie du marché comprenaient de longues listes de questions sur les antécédents médicaux des demandeurs. L’admissibilité à la couverture dépendait des réponses, et pour les personnes qui étaient autorisées à s’inscrire malgré leurs conditions préexistantes, les primes étaient souvent plus élevées que les taux standard. Conditions Les conditions préexistantes comprenaient essentiellement tout diagnostic médical. Etre en surpoids, avoir un taux élevé de cholestérol ou de tension artérielle, des antécédents de visites chez le chiropraticien … tout a été analysé par des souscripteurs médicaux pour déterminer si le demandeur était admissible à la couverture, et si oui, à quel prix.
L’ACA a tout changé. Pour le marché individuel, les règles d’état préexistant de l’ACA ont changé la donne. Les demandes rejetées et l’augmentation des primes en raison d’antécédents médicaux sont devenues une chose du passé, tout comme les périodes d’attente préexistantes.
En plus de l’AHCA, plusieurs autres lois abrogeant / remplaçant l’ACA ont été introduites par les législateurs du GOP à la session de 2017. Beaucoup d’entre eux ont appelé à conserver les protections actuelles de l’ACA pour les personnes ayant des conditions préexistantes.
Mais si les exigences d’émission garanties de l’ACA ne sont pas retenues, il existe deux moyens principaux de couvrir les conditions préexistantes qui ont été incluses dans la plupart des propositions émises ces dernières années: les pools à haut risque ou un couverture ", ou les deux.
Les deux sont inclus dans l’Empowering Patients First Act, présenté par Rep. Tom Price (R, Géorgie), qui a été confirmé par le Sénat en Février 2017 pour être le Secrétaire de la Santé et des Services Humains (Price a démissionné plus tard en 2017, parmi les rapports qu’il a utilisé des jets privés au lieu de compagnies aériennes commerciales pour ses voyages d’affaires). Les deux sont également inclus dans A Better Way, la proposition de réforme des soins de santé proposée par les Républicains de la Chambre en juin 2016.
La plupart des propositions de réforme des soins de santé républicaines incluent un retour aux pools à haut risque pour assurer les ne sont pas en mesure d’obtenir une couverture sur le marché individuel (dans les propositions qui incluent des dispositions de couverture continue, des pools à haut risque seraient nécessaires pour couvrir les personnes qui ne bénéficient pas d’une couverture continue et dont les conditions préexistantes sont suffisamment importantes. pas en mesure d’obtenir une couverture médicalement souscrite). Pools Des bassins à haut risque ont été établis dans 35 États au cours des années 90 et 2000. Mais les insuffisances globales du modèle de pool à haut risque étaient en partie la raison pour laquelle l’ACA était nécessaire en premier lieu. Les plans avaient tendance à être coûteux et avaient généralement une forte exposition personnelle et des avantages maximaux limités à vie. De plus, certains regroupements à risque élevé ont dû limiter les inscriptions au fil des ans en raison de contraintes budgétaires. Pools Les pools à haut risque ont pour la plupart cessé leurs activités lorsque la couverture du marché individuel à émission garantie est devenue disponible en 2014. Mais certains états ont encore des pools fonctionnels à haut risque. Avec un financement fédéral adéquat, les bassins à risque élevé pourraient constituer une solution viable à l’avenir. Mais sans financement adéquat, il est peu probable qu’ils aient plus de succès qu’ils ne l’étaient dans les années précédant la mise en œuvre de l’ACA.
L’AHCA aurait alloué des fonds fédéraux aux États pour les piscines à haut risque, mais ils auraient aussi pu l’utiliser pour d’autres efforts de stabilisation du marché. Et les experts ont généralement noté que le financement des pools à haut risque dans l’AHCA n’aurait pas été suffisant pour permettre aux pools à haut risque de fonctionner correctement.
Couverture continue
En vertu de l’ACA, la couverture est garantie émission, période. Peu importe depuis combien de temps vous n’êtes pas assuré lorsque vous vous inscrivez, peu importe les conditions préexistantes que vous avez (mais vous ne pouvez vous inscrire que pendant la période annuelle d’inscription ouverte, ou pendant une période d’inscription spéciale si vous expérience d’un événement qualificatif).
Dans le cadre des diverses propositions de remplacement du GOP qui nécessitent une couverture continue, l’idée est d’étendre fondamentalement certaines des protections de la HIPAA au marché individuel. Les personnes qui conservent une couverture continue (soit dans un régime collectif, soit dans un régime individuel) pourraient s’inscrire à un nouveau régime à la prime standard, peu importe les conditions préexistantes (c.-à-d. Sans tarification médicale).
Mais les personnes qui connaissent une période de couverture seraient passibles de pénalités. L’idée est d’inciter les gens à maintenir une couverture continue sans recourir au mandat individuel impopulaire de l’ACA. Dans les États qui n’ont pas demandé de dérogation en vertu de l’amendement MacArthur, l’AHCA aurait inclus une suramende compensatoire pour les personnes qui n’ont pas maintenu une couverture continue. Les primes supplémentaires auraient été appliquées uniformément, tant aux demandeurs en bonne santé qu’aux malades. Ceci est différent d’une disposition de couverture continue qui permettrait aux assureurs d’utiliser la souscription médicale lorsque les demandeurs s’inscrivent après un écart de couverture. C’est l’approche qui aurait été utilisée sous l’AHCA dans les États qui ont demandé une dérogation pour le faire. Dans ces États, les personnes en bonne santé avec un écart de couverture auraient été en mesure de s’inscrire dans la couverture du marché individuel avec des taux standard. Mais les personnes ayant des problèmes préexistants (qui est une liste très large) auraient été soumises à des primes nettement plus élevées si elles avaient demandé une couverture individuelle du marché sans avoir eu de couverture continue au cours de l’année précédente.
Ai-je besoin de m’inquiéter?
Peut-être, bien que cela dépende de la direction que prendra la future réforme des soins de santé. L’AHCA n’est plus à l’étude, mais quelque chose de similaire pourrait être introduit en 2018 ou une année future, en particulier si les républicains maintiennent leur majorité au Congrès après les élections de 2018 à mi-mandat.
La version de l’AHCA qui a été adoptée par la Chambre aurait certainement été préjudiciable aux personnes ayant des problèmes préexistants qui cherchaient une couverture sur le marché individuel. Cela posait également problème en ce qui concerne la possibilité que les bienfaits pour la santé essentiels aient pu être atténués, ce qui complique la tâche des personnes bénéficiant d’un régime de petits groupes pour obtenir une couverture pour leurs problèmes de santé préexistants.
Et même sur le marché du grand groupe, les dispositions de l’ACA qui interdisent les maximums de durée de vie et annuelle et limitent les frais remboursables ne s’appliquent qu’aux prestations de santé essentielles (qui ne doivent pas être couvertes par des régimes collectifs importants, mais ils sont – et ils le sont habituellement – l’interdiction de durée de vie / limite annuelle de prestations et le plafond des frais remboursables s’applique). Donc, si les avantages pour la santé essentiels sont annulés, les personnes ayant des besoins médicaux continus qui ont des régimes parrainés par l’employeur pourraient aussi être touchées.
En 2017, les législateurs républicains ont déclaré à plusieurs reprises que l’AHCA continuerait à protéger les personnes ayant des conditions préexistantes, bien que ce n’était pas vraiment vrai. L’avenir de la réforme des soins de santé reste à voir, et les préoccupations concernant les conditions préexistantes sont absolument valables. Mais pour l’instant, rien n’a changé au sujet des avantages pour la santé essentiels et de la couverture pour les conditions préexistantes.
