L’égalité des droits pour les transgenres américains a été longue à venir, mais l’Affordable Care Act (ACA) progresse vers l’égalité dans les soins de santé. L’article 1557 de la LCCA interdit la discrimination fondée sur une grande variété de motifs pour tout «programme ou activité de santé» qui reçoit une aide financière fédérale quelconque.
Mais cela ne veut pas dire que tous les transgenres assurés ont désormais un accès abordable à tout traitement médical dont ils ont besoin.
L’article 1557 de la Loi 1557 de l’ACA est en vigueur depuis 2010, mais il ne comporte que quelques paragraphes et est de nature très générale. Pour clarifier les exigences de non-discrimination, le ministère de la Santé et des Services sociaux a publié une règle finale de 362 pages pour la mise en œuvre du chapitre 1557 en mai 2016.
Le chapitre 1557 interdit la discrimination fondée sur les lignes directrices existantes -la loi sur les droits civiques, le titre IX, la loi sur l’âge et la section 504 de la loi sur la réadaptation – qui sont déjà très familiers à la plupart des Américains (âge, handicap, race, couleur, origine nationale et sexe). L’article 1557 de la LCC applique ces mêmes règles de non-discrimination aux plans de santé et aux activités qui reçoivent un financement fédéral.
Dans la règle finale, HHS et OCR clarifient que l’identité de genre «peut être un homme, une femme, ni l’un ni l’autre, ou une combinaison d’hommes et de femmes». Et la règle interdit explicitement les plans de santé et les activités recevant un financement fédéral de la discrimination contre les individus basée sur l’identité de genre ou les stéréotypes sexuels.
Le chapitre 1557 s’applique à toute organisation qui fournit des services de santé ou d’assurance maladie (y compris aux organisations qui ont des plans de santé auto-assurés pour leurs employés) s’ils reçoivent une aide financière fédérale pour l’assurance maladie ou les activités de santé.
Comprend les hôpitaux et autres établissements médicaux, Medicaid, Medicare (à l’exception de Medicare Part B), les programmes de santé étudiants, le programme d’assurance santé pour enfants et les assureurs privés qui reçoivent un financement fédéral (y compris les subventions pour leurs affiliés individuels; dans ce cas, tous les plans de l’assureur doivent être conformes à la section 1557, et pas seulement à leurs plans d’échange individuels).
Les organisations qui doivent se conformer à la section 1557 sont appelées «entités visées».
La plupart des dispositions de la règle finale entrent en vigueur le 18 juillet 2016, mais si des modifications doivent être apportées à la structure des prestations d’un régime de santé, elles peuvent être reportées jusqu’au début de la première année du régime commençant le 1er janvier. 2017. Ainsi, un plan de santé dont l’année du plan s’étend d’août à juillet n’aura pas à mettre en œuvre les changements requis dans la règle finale jusqu’en août 2017.
OCR est chargé d’appliquer le chapitre 1557, et ils l’ont fait depuis 2010. Les plaintes et l’exécution sont traitées au cas par cas, et les individus sont autorisés à intenter des poursuites pour discrimination devant un tribunal fédéral en vertu du chapitre 1557.
L’ACA exige-t-elle que les assureurs couvrent la chirurgie de réassignation sexuelle?
Bien que la règle finale de l’article 1557 soit très détaillée et interdise spécifiquement la discrimination fondée sur l’identité sexuelle, elle n’exige pas que les polices d’assurance-maladie «couvrent toute procédure ou tout traitement particulier pour les soins liés à la transition».
Les règles n’empêchent pas non plus qu’une entité couverte "applique des normes neutres qui régissent les circonstances dans lesquelles elle offrira une couverture à tous ses affiliés de manière non discriminatoire". En d’autres termes, les procédures médicales et chirurgicales doivent être offertes de manière non discriminatoire, mais les assureurs ne sont pas spécifiquement tenus de couvrir les procédures de soins de santé spécifiques aux transgenres, même lorsqu’elles sont jugées médicalement nécessaires.
OCR a expliqué que si une entité couverte effectue ou paie une procédure particulière pour certains de ses membres, elle ne peut pas utiliser l’identité de genre ou les stéréotypes sexuels pour éviter de fournir cette procédure à une personne transgenre. Par exemple, si un assureur couvre les hystérectomies pour prévenir ou traiter le cancer chez les femmes cisgenres, il devra utiliser des critères neutres et non discriminatoires pour déterminer s’il couvrira les hystérectomies pour traiter la dysphorie de genre.
Et l’identité de genre ne peut pas être utilisée pour refuser un traitement qui est médicalement nécessaire, indépendamment du fait qu’il corresponde au genre préféré de l’individu.
Par exemple, un homme transgenre ne peut pas se voir refuser un traitement pour un cancer de l’ovaire en raison du fait qu’il s’identifie comme un homme.
Mais la question reste compliquée. Avant les directives publiées dans la règle finale de la section 1557, il y avait 17 états qui empêchaient spécifiquement les assureurs de santé d’inclure des exclusions générales pour les soins spécifiques aux transgenres, et 10 états qui empêchaient ces exclusions générales dans leurs programmes Medicaid. En vertu de la règle finale, les entités couvertes dans chaque état sont interdites d’utiliser des exclusions générales pour refuser de prendre soin de la dysphorie de genre, et doivent utiliser des méthodes non discriminatoires pour déterminer si une procédure sera couverte.
Pourtant, alors que l’article 1557 est un grand pas vers l’égalité dans les soins de santé pour les transgenres américains, il ne nécessite pas de couverture pour la chirurgie de changement de sexe et les soins médicaux connexes.
Les régimes d’assurance maladie couvrent-ils également la réaffectation des hommes et des femmes?
Bien que le chapitre 1557 soit en place depuis 2010, la règle finale n’est intervenue que six ans plus tard, et les assureurs et les fournisseurs de soins de santé travaillent toujours à régler les détails. Compte tenu en particulier du fait que la règle finale sur l’article 1557 n’exige pas des assureurs qu’ils couvrent des procédures particulières – même si elles sont jugées médicalement nécessaires – il reste encore beaucoup de zones grises.
Healthcare.gov fournit des informations sur la manière de signaler le sexe d’une personne inscrite sur une demande de couverture dans les bourses d’assurance maladie dans les états qui utilisent Healthcare.gov, et explique comment signaler une discrimination.
Depuis 2014, Medicare a pris en charge la chirurgie de réassignation sexuelle médicalement nécessaire, avec des décisions de couverture prises au cas par cas en fonction des besoins médicaux. Le ministère des Anciens combattants (VA) a également proposé d’éliminer son interdiction de longue date de payer pour la chirurgie de changement de sexe pour les vétérans américains.
Et ce mémoire d’Aetna est un bon exemple de la façon dont les assureurs de santé privés pourraient couvrir certains aspects du processus de transition de genre, mais pas tous.
Au fur et à mesure de la mise en œuvre de la règle finale sur l’article 1557, il y aura probablement plus de plans de santé qui opteront pour la couverture de la chirurgie de réassignation sexuelle. L’Université Vanderbilt a annoncé en juin 2016 qu’elle commencerait à couvrir les chirurgies de transition entre les sexes sur son plan de santé étudiant, et la ville de Portland, Maine, commencera à couvrir les soins de santé spécifiques aux transgenres à partir de janvier 2017.
Mais aussi en juin 2016 de la bibliothèque publique de Cincinnati a voté à l’unanimité de ne pas ajouter d’avenants au régime d’assurance actuel de la bibliothèque. Les cavaliers à l’étude comprenaient les soins de santé transgenres, la chirurgie bariatrique et le traitement de l’infertilité. La bibliothèque a une couverture par Anthem, et le transporteur offre un avenant facultatif que la bibliothèque pourrait acheter pour couvrir les soins de santé transgenres.
Mais une bibliothèque n’est pas considérée comme une entité couverte en vertu de la Section 1557 de l’ACA, parce que leur activité principale n’est pas la fourniture de soins de santé, d’assurance maladie ou de services liés à la santé. À ce titre, ils constituent un exemple d’organisation qui peut ne pas avoir à se conformer aux exigences de non-discrimination de l’article 1557 dans les prestations d’assurance maladie de ses employés.
Un infirmier transgenre travaillant pour Dignity Health, basé à San Francisco, a poursuivi son employeur en juin 2016 pour des motifs de discrimination, car le plan de santé de l’hôpital ne couvre pas le traitement de la dysphorie de genre. Pratiquement tous les hôpitaux sont couverts en vertu du chapitre 1557, mais l’hôpital prétend que son plan de santé des employés n’est pas discriminatoire car il ne couvre pas les «troubles de la personnalité» en général (par opposition à être spécifiquement discriminatoire envers les employés transgenres).
Le procès soutient que la dysphorie de genre n’est pas un trouble de la personnalité, mais l’affaire souligne le fait que l’article 1557 permet encore une interprétation quelque peu subjective, au cas par cas.
Cette question risque de faire l’objet d’un débat juridique prolongé au cours des prochaines années, notamment parce que les avantages essentiels pour la santé de l’ACA n’incluent pas spécifiquement les soins de santé transgenres et le fait que la règle finale de la section 1557 les procédures médicales liées à la réaffectation sexuelle, indépendamment des besoins médicaux.
