Pensez que l’assurance maladie ne paiera pas pour une chirurgie élective? Faux. L’assurance maladie paiera for pour la chirurgie élective. En fait, la majorité des interventions chirurgicales effectuées aux États-Unis sont des chirurgies électives; la plupart sont payés, au moins en partie, par l’assurance maladie. Même Medicare et Medicaid payer pour une chirurgie élective. Le hic, c’est que la plupart des régimes de soins de santé ne paieront que pour une chirurgie élective qui est «médicalement nécessaire», et l’opinion de votre assureur sur ce qui est médicalement nécessaire peut différer de l’opinion de votre chirurgien.
Pourquoi le problème de la couverture de chirurgie élective perturbe-t-il les gens Les gens pensent que l’assurance-maladie ne paiera pas pour la chirurgie élective parce qu’ils confondent le terme «facultatif» avec le terme «non médicalement nécessaire».Une chirurgie élective est une intervention chirurgicale que vous pouvez choisir, ou choisir (
choisir
) de ne pas avoir. Certaines chirurgies électives sont médicalement nécessaires; certains ne le sont pas.
Chaque plan de santé aura une définition légèrement différente de médicalement nécessaire. Cependant, en général, une procédure chirurgicale médicalement nécessaire:Traite ou diagnostique une maladie, une blessure, une déformation, une maladie ou des symptômes significatifs tels qu’une douleur intense.Peut être nécessaire pour que votre corps fonctionne de la façon dont il est censé fonctionner, ou le plus près possible de celui-ci.
Exemples de chirurgie élective et de chirurgie médicalement nécessaire
- Élective et médicalement nécessaire
- . Vous souffrez d’arthrite sévère du genou. Vous avez essayé des traitements comme des injections articulaires, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et même perdu du poids. Vous avez de la difficulté à monter et descendre les escaliers de votre porche. Votre chirurgien orthopédique dit que vous avez besoin d’un remplacement du genou. Vous planifiez la chirurgie en septembre prochain parce que vos petits-enfants viennent vous rendre visite durant l’été et que vous ne voulez pas vous rétablir pendant leur visite.
La chirurgie est médicalement nécessaire parce que vous en avez besoin pour permettre à votre genou de fonctionner aussi près que possible de la façon dont il est censé fonctionner. La chirurgie est facultative parce que vous pouvez choisir de la retarder jusqu’à septembre, choisir de l’avoir la semaine prochaine ou choisir de renoncer à tout cela et juste boitiller autour et être dans la douleur. La plupart des plans de santé couvriraient cette chirurgie.
- Non-électif et médicalement nécessaire.Vous avez reçu une balle dans le cou dans un accident de chasse. Vous perdez une grande quantité de sang et vous avez du mal à maintenir vos voies respiratoires. Vous êtes transporté par hélicoptère au centre de traumatologie où vous êtes rapidement emmené en chirurgie.
Cette chirurgie d’urgence n’était pas élective. Si vous aviez choisi de renoncer à la chirurgie, vous seriez mort rapidement. La chirurgie n’aurait pas pu être reportée. En fait, tu as eu de la chance d’avoir réussi jusqu’à la salle d’opération. La chirurgie était médicalement nécessaire pour contrôler le saignement, protéger vos voies respiratoires, et réparer les dommages causés par la blessure par balle. La plupart des plans de santé couvriraient cette chirurgie, bien que, selon les circonstances de l’accident, il pourrait également y avoir une question de responsabilité du tireur.
- Électif mais pas médicalement nécessaire . Vous voyez des signes de vieillissement et ne vous sentez pas bien dans votre apparence. Vous avez essayé le Botox et les produits de comblement cutané, mais vous vous sentez mieux. Le chirurgien plastique suggère qu’un lifting complet est la seule procédure susceptible de produire l’effet que vous désirez. Vous le programmez pour le mois prochain.
Le lifting n’est pas médicalement nécessaire car votre visage fonctionne très bien. Vous pouvez fermer et ouvrir vos paupières correctement, prendre de la nourriture dans votre bouche et le garder là. Le lifting est électif parce que vous pouvez choisir de l’avoir ou choisir de ne pas l’avoir. La plupart des plans de santé refuseraient cette chirurgie. Vous devrez probablement payer vous-même.
- La plupart des plans de santé couvriront les chirurgies non urgentes médicalement nécessaires pour autant que vous suiviez les règles de gestion médicale du plan de santé. Si votre plan de santé nécessite une autorisation préalable, procurez-vous-en. Si votre plan de santé nécessite que vous utilisiez un fournisseur en réseau, faites-le. Si votre plan de santé n’est pas d’accord que votre chirurgie est médicalement nécessaire, il est peu probable de payer pour cela.Même lorsqu’un plan de santé couvre une chirurgie élective, il paie rarement 100% du coût. Une intervention chirurgicale non urgente serait assujettie aux dispositions de partage des coûts du régime d’assurance-maladie, de sorte que vous pourriez devoir payer une franchise ou une coassurance.
Zones grises
Parfois, un plan de santé peut couvrir une chirurgie élective même si cela n’est techniquement pas nécessaire sur le plan médical. Par exemple, la plupart des assurances santé couvrent la reconstruction mammaire ou la chirurgie mammaire après une mastectomie pour un cancer du sein. De nombreux plans de santé couvrent les chirurgies de stérilisation comme la ligature des trompes et la vasectomie.
Parfois vous pouvez penser qu’une procédure est médicalement nécessaire, mais le réviseur de la nécessité médicale de votre compagnie d’assurance maladie n’est pas d’accord. Dans ces cas, vous avez le droit de faire appel de cette décision.
