Comprendre les raisons pour lesquelles les demandes médicales refusées par les assureurs peut aider à limiter le nombre de refus. La seule façon de les empêcher est d’être conscient de ce qu’ils sont.
1Informations incorrectes sur l’identificateur du patient
Il est important de soumettre une demande médicale avec des informations précises sur l’identificateur du patient. Sans cette information pertinente, le régime d’assurance maladie ne peut pas identifier le patient pour effectuer le paiement ou appliquer les informations de réclamation qui sont appliquées au compte d’assurance maladie du patient approprié.
Certaines des erreurs les plus courantes pouvant entraîner une réclamation en raison d’informations erronées sur l’identifiant du patient sont:
- Le nom de l’abonné ou du patient est mal orthographié
- La date de naissance de l’abonné ou du patient ne correspond pas à la date de naissance in Le numéro d’abonné est absent ou invalide
- Le numéro de groupe d’abonné est manquant ou invalide
- 2Couverture terminée
La vérification des prestations d’assurance avant que les services ne soient rendus peut alerter le cabinet médical si la couverture d’assurance du patient est active ou a terminé. Cela vous permettra d’obtenir des informations d’assurance plus à jour ou d’identifier le patient comme un auto-paiement.
3 Nécessite une autorisation préalable ou une précertification
De nombreux services considérés comme non liés à une situation d’urgence peuvent nécessiter une autorisation préalable. Il est habituel pour la plupart des assureurs d’exiger une autorisation préalable pour des services de radiologie coûteux tels que l’échographie, le scanner et l’IRM. Certaines interventions chirurgicales et hospitalisations peuvent également nécessiter une autorisation préalable.
Les services fournis à un patient nécessitant une autorisation préalable seront probablement refusés par le payeur de l’assurance. Les services ne seront pas refusés si les services rendus sont considérés comme une urgence médicale. Le fournisseur peut tenter d’obtenir une «autorisation rétroactive» dans les 24 à 72 heures suivant la réception des services, selon les lignes directrices des assureurs.
4Services exclus ou non couverts
Les services exclus ou non couverts font référence à certains services médicaux exclus de la couverture d’assurance maladie du patient. Les patients devront payer 100 pour cent pour ces services.
C’est une autre raison pour laquelle il est important de contacter l’assurance du patient avant que les services ne soient rendus. Il est mauvais service à la clientèle de facturer un patient pour les frais non couverts sans leur faire savoir qu’ils peuvent être responsables des frais avant leur procédure.
5Request pour les dossiers médicaux
Certains régimes d’assurance-maladie peuvent demander des dossiers médicaux lorsque la demande nécessite d’autres documents afin de statuer sur la demande. Le dossier médical comprend, entre autres: medical Antécédents médicaux des patients physical Rapports physiques des patients
Rapports de consultation des médecins summ Résumés de congés des patients
- Rapports radiologiques
- Rapports opérationnels
- 6 Coordination des avantages
- La coordination des refus de prestations pourrait inclure: primaire
- Absent EOB (estimation des prestations)
- Le membre n’a pas mis à jour l’assureur avec d’autres informations d’assurance
La coordination des prestations est un terme utilisé lorsqu’un patient a deux régimes d’assurance maladie ou plus. Certaines règles s’appliquent pour déterminer quel régime d’assurance-maladie paie primaire, secondaire ou tertiaire. Il existe plusieurs directives pour déterminer dans quel ordre le cabinet médical doit facturer chaque plan d’assurance maladie.
7 Transporteur de responsabilité d’un transporteur
- Si la réclamation a été codée comme un accident d’automobile ou de travail, certains transporteurs refuseront de payer jusqu’à ce que l’assurance automobile ou le transporteur d’indemnisation des accidents du travail ait été facturé.
- Pour les services liés aux accidents, l’assurance de responsabilité civile suivante doit toujours être déclarée comme étant principale:
- Assurance automobile ou automobile, sans faute, sans police ou sans solde.
Assurance contre les accidents du travail
Assurance du propriétaire
Assurance contre la faute professionnelle
Assurance responsabilité civile des entreprises
- 8 Codes CPT ou HCPCS manquants ou invalides
- Pour que les réclamations médicales soient traitées correctement, des codes standard sont utilisés pour identifier les services et procédures. Ce système de codage est appelé le système de codage de procédure commune de soins de santé (HCPCS et prononcé "hicks picks".)
- Assurez-vous que vos codeurs médicaux restent à jour sur les codes HCPCS. Les modifications apportées aux codes HCPCS sont mises à jour périodiquement en raison des nouveaux codes élaborés pour les nouvelles procédures et les codes actuels en cours de révision ou de mise au rebut.
- 9Formation rapide
- Soyez au courant des délais de dépôt en temps opportun pour chaque compagnie d’assurance. Voici quelques exemples de délais de dépôt:
United Health Care: les limites de dépôt sont précisées dans l’accord avec le fournisseur
Cigna: sauf si la loi de l’État ou une autre exception s’applique
Les prestataires de soins participants ont trois (3) mois (90 jours) Date de service. Providers Les fournisseurs hors réseau ont six (6) mois (180 jours) après la date de service.
Aetna: À moins que la loi de l’État ou une autre exception ne s’applique –
Les médecins ont 90 jours à compter de la date du service pour soumettre une demande de paiement.
- Les hôpitaux ont un an à compter de la date de signification pour soumettre une demande de paiement.
- TRICARE: Les réclamations doivent être soumises dans un délai d’un an après la date de signification.
- 10Aucune référence dans un dossier
- Certaines procédures exigent que le patient obtienne une référence de son médecin de famille avant que les services ne soient rendus.
