En Janvier 2017, le Congrès a adopté une résolution budgétaire demandant aux comités du Congrès d’élaborer une législation de réconciliation pour abroger les aspects liés aux dépenses de la Loi sur les soins abordables (ACA, communément appelé Obamacare). Ce processus a culminé le 6 mars, lorsque deux comités de la Chambre (Ways and Means et Energy and Commerce) ont dévoilé une loi intitulée collectivement American Health Care Act (AHCA).
Le projet de loi a été officiellement déposé à la Chambre le 20 mars.
Après un passage difficile dans le processus législatif, l’AHCA a adopté la Chambre le 4 mai, par un vote de 217 voix contre 213. Il fallait 216 voix pour passer victoire très étroite. Démocrates ont été unifiés dans leur opposition au projet de loi, et 20 représentants républicains se sont joints à eux en votant contre la mesure.
L’AHCA est une loi plus courte et beaucoup moins complexe que l’ACA, mais c’est parce que c’est un projet de loi de réconciliation qui ne peut traiter que de choses qui ont un impact direct sur le budget fédéral. Les projets de réconciliation sont flagrants, de sorte qu’ils peuvent passer au Sénat avec une majorité simple, au lieu d’avoir besoin de 60 voix. Mais leur portée est beaucoup plus limitée que celle d’une loi qui fait l’objet d’un filibuster.
La Kaiser Family Foundation a un excellent résumé de l’AHCA, ainsi qu’un outil qui vous permettra de comparer l’AHCA avec l’ACA, et avec d’autres lois récemment introduites. Le 13 mars, le Congressional Budget Office (CBO) a publié son analyse initiale de l’AHCA, estimant que l’adoption de la loi augmenterait le nombre de personnes non assurées aux États-Unis de 24 millions au cours de la prochaine décennie .
Le CBO est un bureau non partisan chargé de trier les calculs qui vont de pair avec les lois. Law Les législateurs républicains ont travaillé à discréditer le CBO dans les jours suivant l’introduction de l’AHCA, mais sans la contribution de l’OCB, il n’y a vraiment aucun moyen d’estimer légitimement l’impact numérique d’un projet de loi, car les estimations des législateurs et de leur personnel biais politique.
Au moment où le score CBO est devenu disponible, l’AHCA avait déjà adopté le Comité des voies et moyens de la Chambre et le Comité de l’énergie et du commerce de la Chambre; les deux comités ont adopté le projet de loi sans aucune information de la CBO. L’audience du Comité du budget de la Chambre sur l’AHCA a eu lieu deux jours après la publication de la note de l’OCB, de sorte que la question du nombre de personnes qui perdraient leur couverture faisait partie des discussions de ce comité.
Le 23 mars, le CBO a de nouveau classé l’AHCA pour refléter un amendement qui avait été ajouté, mais trois amendements supplémentaires ont été ajoutés en avril et en mai (ceux-ci sont décrits plus en détail ci-dessous). En raison de la rapidité de la mise aux voix, la Chambre n’a pas attendu que l’OCB marque le dernier projet de loi avant de voter.
En fin de compte, le score de l’OCB sur la version finale de l’AHCA à la Chambre a été publié le 24 mai, près de trois semaines après l’adoption de la loi par la Chambre. Les deux premiers scores avaient prévu que le nombre d’Américains non assurés augmenterait de 24 millions de personnes au cours de la prochaine décennie.
Après avoir incorporé les trois amendements qui ont été ajoutés en avril et en mai, le CBO a prévu que le nombre d’Américains non assurés augmenterait de 23 millions de personnes au cours de la prochaine décennie.
Les amendements qui ont été ajoutés en avril et en mai ont donc modifié la projection globale de 1 million de personnes (23 millions de personnes de moins en assurance d’ici 2026, contre 24 millions). Cela est dû à une prévision selon laquelle 4 millions de personnes de plus bénéficieront d’une couverture parrainée par l’employeur d’ici 2026 avec la dernière version de l’AHCA (contrairement à la version précédente), mais 3 millions de personnes de moins.
Le CBO prévoit que plus de personnes bénéficieront d’une couverture par l’employeur selon la version la plus récente de l’AHCA, car elles prévoient que les options de couverture sur le marché individuel diminueront en qualité dans les États qui demandent des dérogations à l’ACA. protections. En conséquence, ils croient que davantage d’employeurs offriront une couverture de groupe à leurs employés, puisque les options des employés sur le marché hors groupe seront de mauvaise qualité (dans les États qui demandent une dispense, par exemple, la couverture de maternité pourrait ne plus être une norme). bénéfice sur les plans de marché individuels, et les projets CBO qu’une coureuse de maternité pourrait coûter plus de 1000 $ / mois).
23 millions de couverture perdante: qui et pourquoi?
L’analyse finale du CBO de l’AHCA est longue de 41 pages et aborde une variété de sujets, y compris l’impact que le projet de loi aurait sur les primes d’assurance santé, la stabilité du marché et le budget fédéral. Mais concentrons-nous sur la projection selon laquelle 23 millions de personnes perdraient leur couverture au cours de la prochaine décennie. Qui sont ces gens et pourquoi perdraient-ils leur couverture?
Des experts de la politique de la santé ont répété à maintes reprises que des millions de personnes perdraient leur couverture en vertu de l’AHCA, et que les modifications ajoutées pour obtenir un soutien à la Chambre n’amélioreraient pas l’incidence globale du projet de loi. En réponse, le président de la Chambre, Paul Ryan (R, Wisconsin), a déclaré que, bien sûr, moins de gens seraient couverts si le gouvernement n’exigeait plus de couverture. Lorsqu’on a insisté sur le nombre de personnes non assurées dans le cadre de l’AHCA, Ryan a expliqué que «cela dépend des gens», indiquant que les pertes de couverture seraient volontaires (c.-à-d. éliminé).
C’est certainement vrai, pour certaines personnes. Mais beaucoup de pertes de couverture en vertu de l’AHCA se produirait lorsque l’assurance devient inabordable.
Voici une ventilation approximative de qui devrait devenir non assuré, et pourquoi:
En 2017, 4 millions de personnes en raison de l’élimination de la peine de mandat individuel
L’AHCA éliminerait la pénalité de mandat individuel, rétroactive au début de 2016. En conséquence , le CBO prévoit que 1 million de personnes (toutes couvertes sur le marché individuel, y compris les bourses) abandonneraient leur couverture en 2017 au milieu de l’année, si et quand la législation est promulguée.
D’ici 2018, 14 millions en raison de l’augmentation des primes et de l’élimination des pénalités
D’ici 2018, l’augmentation du nombre de personnes non assurées (par rapport à la poursuite de l’ACA) atteindrait 14 millions et, en 2012, 19 millions. Le CBO note que la majorité de ces personnes abandonneraient la couverture parce qu’il n’y aurait pas de mandat leur imposant de le faire, mais dans de nombreux cas, leur passage «volontaire» à l’absence d’assurance se produirait en raison des augmentations de primes.
Cela serait particulièrement vrai en 2020 et au-delà, lorsque les crédits d’impôt de l’AHCA remplaceraient les crédits d’impôt de l’ACA (les crédits d’impôt AHCA seront plus faibles pour la plupart des individus, particulièrement pour les personnes à faible revenu. le poids de l’augmentation des primes nettes qui en résulte).
Le CBO prévoit que dans les États qui demandent des dérogations pour permettre la vente de régimes sans couvrir tous les avantages essentiels pour la santé de l’ACA et pour permettre aux assureurs de marché individuels de baser leurs primes sur leurs antécédents médicaux, les primes pourraient devenir entièrement inabordable pour les personnes ayant des conditions préexistantes et une lacune dans la couverture.
En 2021, 21 millions de personnes: Medicaid expansion Freeze joue un rôle important
À partir de 2021, le nombre de personnes perdant Medicaid dépasse la réduction du nombre de personnes ayant une couverture de marché individuelle. À partir de ce moment, la réduction du nombre de personnes atteintes de Medicaid est de loin la composante la plus importante de la baisse globale du nombre de personnes bénéficiant d’une couverture santé.
C’est parce que l’AHCA gèle l’expansion de Medicaid de l’ACA à partir de 2020. A partir de ce moment, l’augmentation de l’inscription à Medicaid cesserait, ce qui signifie que les adultes sans enfants avec un revenu atteignant 138% du seuil de pauvreté ne pourraient plus par le gouvernement fédéral.
Les personnes qui sont déjà inscrites dans Medicaid étendu à ce stade resteront couvertes, mais si leur revenu a augmenté au-dessus de 138% du seuil de pauvreté, déclenchant une perte d’éligibilité pour Medicaid, elles ne pourraient pas se réinscrire à Medicaid plus tard. , même si leur revenu a encore baissé.
En vertu des règles actuelles de l’ACA, les personnes éligibles pour Medicaid peuvent s’inscrire à tout moment, et il y a une quantité significative de «baratte» dans la population d’expansion de Medicaid. Par exemple, un travailleur saisonnier qui a un revenu qui fluctue de manière significative au cours de l’année pourrait être admissible à Medicaid pour une partie de l’année. Ce type de basculement de Medicaid étendu à la couverture de marché parrainé par l’employeur ou individuelle ne serait plus autorisé dans le cadre de l’AHCA à partir de 2020.
Au fil du temps, la réduction du nombre de personnes bénéficiant d’une couverture parrainée par l’employeur augmenterait également en raison du fait que les personnes choisissent de ne pas s’inscrire (parce qu’il n’y aurait pas de pénalité individuelle) et parce que les employeurs choisissent de ne pas offrir de couverture. il n’y aurait pas de pénalité de mandat d’employeur). Cependant, la plupart des employeurs continueront probablement à offrir une couverture, car cela constitue un bon moyen d’attirer et de conserver une main-d’œuvre de haute qualité. Et le score de l’OCB de mai indique une baisse de seulement 3 millions de personnes couvertes par les régimes parrainés par l’employeur à compter de 2026 – par opposition à une baisse de 7 millions qui avait été projetée dans leur analyse précédente du projet de loi.
D’ici 2025, 23 millions, rester à ce niveau jusqu’en 2026
Le CBO prévoit qu’en 2025, il y aurait 23 millions de personnes non assurées aux États-Unis de plus que si l’ACA devait rester en place. Cela reste le cas jusqu’à 2026, qui est le point final de la projection actuelle.
En plus des facteurs discutés ci-dessus, l’AHCA convertirait également le financement fédéral Medicaid à une allocation par habitant ou une subvention globale, à compter de 2020. Cela contraste avec l’actuel couplage fédéral à capital variable fourni aujourd’hui. Le résultat serait des économies de coûts pour le gouvernement fédéral, mais moins d’argent Medicaid pour les États au fil du temps. Pour compenser, les États auraient l’option de dépenser plus de leur propre argent sur Medicaid, mais beaucoup seraient contraints de limiter l’admissibilité afin de réduire les coûts.
AHCA a d’abord échoué, mais a été ravivé et adopté par la Chambre
Tous les législateurs démocrates se sont opposés à l’AHCA dès le début, et de nombreux législateurs républicains ont également exprimé leurs préoccupations au sujet de la législation. Cela inclut les républicains modérés qui s’inquiètent des changements Medicaid laissant leurs électeurs sans accès à une couverture abordable, et il comprend également les républicains d’extrême droite, y compris le House Freedom Caucus, qui préfèrent un projet de loi qui élimine entièrement l’ACA. Representative Au cours de l’audience du Comité du budget de la Chambre pour l’AHCA, le représentant Tom McClintock (R, Californie) a noté que des changements devaient être apportés aux crédits d’impôt de l’AHCA afin de garder la couverture abordable pour les personnes à faible revenu. les personnes inscrites (actuellement, le projet de loi exige des crédits d’impôt uniformes pour les personnes dont le revenu est inférieur à 75 000 $, ce qui signifie qu’une personne gagnant 20 000 $ recevrait la même aide qu’une personne gagnant 70 000 $).
Et le 19 mars, le président Ryan a déclaré que les crédits d’impôt de l’AHCA devaient être ajustés pour rendre la couverture plus abordable pour les personnes dans la cinquantaine et la soixantaine. L’AHCA réclame déjà des crédits d’impôt plus élevés pour les personnes âgées, mais la loi permet également aux assureurs de facturer cinq fois plus que les plus jeunes (contrairement au ratio actuel de 3: 1), et les crédits d’impôt proposés ne seraient pas assez pour maintenir la couverture abordable pour les personnes dans la cinquantaine et la soixantaine avec des revenus faibles et moyens.
La modification du gestionnaire qui a été ajoutée à l’AHCA le 20 mars était un effort pour obtenir plus de législateurs, et d’autres changements ont été apportés à la dernière minute avant un vote initialement prévu pour le 23 mars, puis reporté Jusqu’au 24 mars, ce n’était pas suffisant, et après quatre heures de débat à la Chambre le 24 mars, le projet de loi a été retiré quelques minutes avant le vote.
Peu de temps après, le Président Ryan a donné une conférence de presse au cours de laquelle il a déclaré que l’ACA resterait en vigueur dans un avenir prévisible et que les législateurs républicains passeraient à d’autres points de leur ordre du jour. Ce sentiment a toutefois été de courte durée et, dès la première semaine d’avril, la loi a été remise sur la table et en cours de négociation. Mais il y avait une impasse significative entre le House Freedom Caucus et les républicains modérés.
Le Caucus de la liberté veut permettre aux États d’éliminer les exigences essentielles de l’ACA en matière de santé et permettre aux assureurs de facturer davantage les inscrits malades que les inscrits sains (ce qui était courant avant l’ACA, mais l’ACA a interdit cette pratique). âge, code postal et usage du tabac). D’un autre côté, les républicains modérés s’inquiètent du fait que permettre aux assureurs de facturer davantage aux demandeurs malades éliminerait essentiellement les protections de l’ACA pour les personnes souffrant de maladies préexistantes, ce qui est l’une des dispositions les plus populaires de l’ACA.
Trois modifications qui ont été incluses dans la troisième note du CBO
Le 6 avril, House Republicans a présenté un amendement à l’AHCA (expliqué plus en détail ici). L’amendement prévoirait un financement fédéral de 15 milliards de dollars sur neuf ans (de 2018 à 2026) pour un «programme invisible de partage des risques». L’amendement ne fait que quatre pages et laisse la plupart des détails à la réglementation de la CMS qui sera promulguée à une date ultérieure.
Mais essentiellement, il faudrait que le gouvernement fédéral prenne des réclamations très coûteuses afin de réduire les primes globales. Les personnes ayant des réclamations coûteuses demeureraient couvertes par les mêmes régimes d’assurance que tous les autres (plutôt que d’être reléguées dans des groupes distincts à risque élevé), mais le gouvernement fédéral soulagerait une partie de la pression des compagnies d’assurance lorsque les membres traitement. D’où la partie «invisible», car les membres ne verraient aucune différence en termes de couverture ou de traitement de leurs demandes.
Plus tard en avril, l’amendement MacArthur a été présenté dans le but d’obtenir des votes du Caucus de la liberté de la Chambre. Cette tactique a fonctionné, et le Caucus de la liberté a soutenu l’AHCA après l’ajout de l’amendement MacArther. L’amendement donne aux États la possibilité de renoncer à certaines des protections des consommateurs de l’ACA. Dans les États qui demandent une dispense,
Les personnes atteintes de maladies préexistantes qui achètent une couverture sur le marché individuel pourraient être facturés des primes plus élevées fondées sur des conditions préexistantes si elles avaient un écart de couverture d’au moins 63 jours dans les 12 mois précédant inscription.
Les avantages essentiels pour la santé de l’ACA pourraient être redéfinis, ce qui se traduirait par une couverture moins robuste offerte aux individus et aux petits groupes au sein de l’État. Puisque l’interdiction de l’ACA sur les maximums annuels et maximaux, ainsi que les limites sur les frais remboursables, ne s’applique qu’aux avantages essentiels pour la santé, une définition moins solide des avantages essentiels pour la santé affaiblirait essentiellement les protections de la couverture ACA pour les grands employeurs marché de groupe aussi.
L’AHCA permet aux participants plus âgés d’être jusqu’à cinq fois plus chers que les plus jeunes sur le marché des particuliers et des petits groupes. L’amendement de MacArthur à l’AHCA permet aux états d’établir un rapport au-dessus de ce niveau (pour la perspective, l’ACA le plafonne à 3: 1). Plus le ratio est élevé, plus les personnes plus âgées seront facturées, et plus les recrues seront jeunes.
Un autre amendement, l’amendement Upton, a été ajouté à l’AHCA le 3 mai, la veille du vote à la Chambre. L’amendement Upton était une réponse aux préoccupations que l’amendement MacArthur allait gut protections pour les personnes ayant des conditions préexistantes.
Il prévoit 8 milliards de dollars sur cinq ans pour que les États renonciateurs puissent compenser les coûts plus élevés supportés par les personnes ayant des problèmes de santé préexistants et qui ont besoin d’acheter un régime sur le marché individuel. Cela a apaisé suffisamment les républicains modérés pour que l’AHCA passe à la Chambre, mais il y a des inquiétudes persistantes que le montant d’argent est trop bas pour fournir des protections adéquates aux personnes avec des conditions préexistantes (l’OBC a confirmé dans son analyse de mai le financement sera insuffisant).
- Le CBO n’avait pas fini de noter les trois nouveaux amendements au moment où la Chambre a voté sur l’AHCA. Cela n’a pas été surprenant, étant donné que l’amendement Upton a été ajouté quelques heures avant le vote. Mais l’on s’attendait à ce que l’AHCA modifiée entraîne toujours une hausse spectaculaire du taux non assuré, par rapport à son niveau le plus bas de tous les temps.
- Bien sûr, le CBO prévoit que la version modifiée de l’AHCA se traduira par 51 millions de personnes non assurées d’ici 2026, contre 28 millions si nous continuons avec l’ACA.
