Lorsque Donald Trump a remporté l’élection présidentielle en novembre 2016, l’avenir de la Loi sur les soins abordables (aka Obamacare) a été soudainement très incertain.
L’ACA avait fait face à des obstacles, y compris la Cour Suprême de 2012 qui a jugé que le mandat individuel de la loi était constitutionnel (mais pas l’obligation pour Medicaid de conserver Medicaid), et la Cour Suprême de 2015 dans laquelle Les primes de primes d’ACA ont été jugées légales dans tous les États.
Et bien sûr, il y a eu une série d’assauts législatifs contre la loi depuis sa promulgation. Cependant, aucun de ces projets de loi n’avait eu de chance réelle, grâce au droit de veto du président Obama.
Les choses semblaient très différentes à partir du 9 novembre 2016. Avec une majorité républicaine dans les deux chambres du Congrès, et un républicain à la Maison Blanche qui avait fait campagne sur une plate-forme d’abrogation de l’ACA à la porte, il semblait y avoir peu de l’arrêt du GOP de la réalisation de sept années de promesses d’abrogation de l’ACA.
Mais l’ACA est devenue étroitement liée à la structure de notre système d’assurance maladie, et le nombre de personnes couvertes par l’assurance maladie a augmenté d’environ 20 millions par suite de l’ACA (principalement via l’expansion de Medicaid et la couverture individuelle du marché). jeunes adultes ayant bénéficié d’une couverture dans le cadre des plans de santé de leurs parents). L’abrogation et / ou le remplacement de l’ACA s’est avéré plus difficile qu’il ne l’a été au départ.
Qu’est-ce qui s’est passé jusqu’à présent?
En janvier, avant que Trump ne prenne ses fonctions, le Congrès a adopté S.Con.Res.3, une résolution budgétaire qui a fait avancer le processus d’abrogation des aspects liés aux dépenses de l’ACA. La résolution a ordonné aux comités du Congrès de rédiger un projet de loi de réconciliation qui serait utilisé pour abroger ou modifier des parties de l’ACA ayant un impact direct sur le budget fédéral (les projets de loi de réconciliation sont bloqués, ils ont seulement besoin d’une majorité simple toutefois, aux dispositions qui ont un impact direct sur le budget).
Plusieurs textes législatifs de non-réconciliation liés à l’ACA ont été introduits début 2017, mais aucun d’entre eux n’a fait l’objet d’un vote. Le projet de loi de réconciliation issu de la résolution sur le budget de janvier – l’American Health Care Act, ou AHCA – a été présenté au début du mois de mars.
Mais après 18 jours de négociations précipitées et de changements de dernière minute, le président de Trump and House, Paul Ryan (R, Wisconsin), a retiré le projet de loi quelques minutes avant le vote prévu de la Chambre le 24 mars. a déclaré que l’ACA était là pour rester dans un avenir prévisible, et que les républicains allaient passer à d’autres points de leur ordre du jour. Ce sentiment a été de courte durée, cependant. Au début de la semaine suivante, Ryan a noté que l’AHCA était de retour sur la table. Le House Freedom Caucus, un groupe conservateur de représentants républicains, ainsi que d’autres législateurs du spectre conservateur, avaient fait campagne massivement sur l’idée d’abroger l’ACA, et ne voulaient pas abandonner si rapidement.
Pourquoi l’AHCA at-elle échoué la première fois?
Les républicains ont la majorité à la Chambre, mais si plus de 22 républicains rompaient les rangs avec leur parti, la mesure ne passerait pas.
Au cours de la confrontation de mars sur l’AHCA, il y avait au moins 33 républicains qui n’ont pas soutenu la législation (les démocrates étaient universellement opposés).
Mais ces 33 républicains n’étaient pas unis dans leurs points de vue; ils avaient des raisons très différentes de s’opposer à l’AHCA. Du côté conservateur du spectre, les membres du Caucus de la liberté pensaient que la loi n’allait pas assez loin en abrogeant l’ACA, qu’ils aimeraient voir complètement éliminée (la législation de réconciliation ne serait pas en mesure d’abroger complètement l’ACA, mais Freedom Caucus les députés voulaient un projet de loi au moins aussi solide que HR3762, qui a été rejeté par le président Obama en 2016).
Et sur la fin plus modérée du spectre, les législateurs s’inquiètent de la projection de l’OCB que la population non assurée croîtrait de 24 millions de personnes au cours de la prochaine décennie sous l’AHCA, et des changements AHCA à l’expansion de Medicaid et au financement fédéral Medicaid.
Que se passe-t-il avec Round 2?
Début avril, les républicains de la Chambre, avec une forte implication du vice-président Mike Pence et du secrétaire du HHS, Tom Price, semblaient sur le point de publier leur législation modifiée, mais étaient encore en négociation sur les changements qui seraient inclus.
Le problème venait du fait que la dissidence républicaine dans le premier tour venait des modérés ainsi que des personnes à l’extrême droite du spectre politique. Changements introduits pour apaiser les membres du Caucus de la liberté sont sûrs d’aliéner les républicains modérés, et vice versa.
Initialement, les dirigeants de Pence et républicains proposaient d’inclure un système de renonciation que les États pourraient utiliser pour modifier les exigences essentielles de l’ACA en matière de santé et l’interdiction de l’ACA de fonder les primes d’assurance maladie sur les antécédents médicaux des demandeurs. Les membres de Freedom Caucus veulent que les États puissent définir leurs propres avantages essentiels pour la santé, afin de réduire la portée de ce qui doit être couvert par l’assurance maladie. Ils veulent également éliminer la pratique actuelle des inscrits en bonne santé et malades payant les mêmes primes.
En vertu de l’ACA, les primes peuvent varier en fonction de l’âge (avec un ratio 3: 1 pour les plus âgés par rapport aux plus jeunes), le tabagisme (jusqu’à un ratio de 1,5: 1) et le code postal. Mais les antécédents médicaux d’un demandeur ne font pas partie de l’équation.
Avant 2014, les compagnies d’assurance maladie de la plupart des États pouvaient examiner les antécédents médicaux des demandeurs et utiliser cette information pour déterminer les primes. Ils pourraient également rejeter purement et simplement les demandes si les conditions préexistantes étaient suffisamment graves. Les modifications proposées pour l’AHCA ne permettraient pas aux assureurs de rejeter les candidats sur la base des antécédents médicaux, mais les critiques ont noté que si les primes pouvaient être considérablement augmentées pour les demandeurs malades, elles éviscéreraient essentiellement les protections de l’ACA pour les personnes pré-existantes. Cela est particulièrement vrai si un État modifiait également les exigences essentielles de l’ACA en matière de prestations de santé, car un demandeur pourrait trouver que ses conditions préexistantes sont techniquement «couvertes», mais le régime n’offre pas d’avantages dans le domaine de soins requis.
Pour apaiser les républicains modérés, une autre proposition a également été lancée. Il permettrait aux États de recevoir des dérogations pour modifier les prestations de santé essentielles et le ratio d’âge de la prime de l’ACA (les demandeurs plus âgés seraient jusqu’à cinq fois plus chers que les plus jeunes, au lieu de trois fois). antécédents médicaux des demandeurs.
Au 5 avril, la disparité entre les deux propositions avait provoqué la rupture des pourparlers, du moins temporairement. Les membres du caucus House Freedom ne veulent pas continuer sans avoir l’assurance que les États pourront permettre aux assureurs de recommencer à utiliser la tarification médicale pour établir les primes, car ils croient que c’est la clé pour abaisser les primes de la majorité de la population (c.-à-d. ceux qui n’ont pas de conditions préexistantes).
Et à l’autre bout du spectre, les républicains modérés pensent qu’un retour aux primes basées sur les antécédents médicaux supprimerait essentiellement les protections de l’ACA pour les personnes souffrant de maladies préexistantes, ce qui est l’une des dispositions les plus populaires de la loi.
Les législateurs ont proposé d’utiliser l’argent alloué dans l’AHCA pour que les États stabilisent leurs marchés de l’assurance et, au lieu de cela, de l’utiliser pour recréer des pools à haut risque. Ces pools à haut risque couvriraient les personnes ayant des problèmes de santé préexistants qui sont exclus du marché privé si les primes deviennent dépendantes de l’état de santé des participants. 35 États avaient des bassins à risque élevé avant l’ACA, et ils étaient généralement sous-financés. Un retour aux pools à haut risque en tant que solution est controversé et nécessiterait beaucoup plus de financement que ces pools reçus par le passé.
Où allons-nous à partir d’ici?
Bien que Trump et Pence aient laissé entendre qu’un accord arrive bientôt, les négociations semblent être loin d’être terminées, et il n’y a eu aucun amendement publiquement disponible au texte de l’AHCA. Les négociations pourraient se poursuivre après la suspension du printemps, mais il se peut que les deux extrémités de la délégation républicaine ne soient pas en mesure de s’entendre sur la voie à suivre.
Si la législation n’est pas adoptée pour abroger ou modifier l’ACA, elle restera la loi du pays. Cependant, son avenir dépend beaucoup des actions que l’Administration Trump peut prendre.
Les assureurs notent depuis des mois qu’ils doivent mettre en place des mesures de stabilisation du marché afin de continuer à offrir une couverture en 2018. Deux assureurs-Humana et Wellmark de l’Iowa ont déjà annoncé qu’ils ne participeraient pas à l’ACA marché individuel conforme l’an prochain, et d’autres pourraient faire de même s’ils estiment qu’il y a trop d’incertitude quant à ce qui va se passer ensuite.
Maison c. Prix: La poursuite de la subvention à frais partagés
Les subventions de partage des coûts de l’ACA font actuellement l’objet d’une poursuite (House c. Price, anciennement House c. Burwell) déposée par House Republicans en 2014. Les législateurs (qui ironiquement Tom Price, qui représentait le 6ème District de Géorgie à la Chambre avant d’être nommé par Trump pour diriger HHS, où il est maintenant le défendeur dans l’affaire), soutient que les subventions de partage des coûts sont illégalement financées, car l’argent n’était pas alloués par la législation. Leur procès avait du mérite, et un juge du tribunal de district a statué en leur faveur en mai 2016.
L’administration Obama a fait appel, ce qui a maintenu les subventions de partage des coûts versées aux assureurs dans l’intervalle. Puis, après que Trump a remporté l’élection, House Republicans a demandé que l’affaire soit mise en attente pendant qu’ils réglaient l’avenir de l’ACA. Un rapport de situation est attendu le 22 mai.
Si les Républicains de la Chambre abandonnent l’affaire, ou si le Congrès décide d’adopter une loi pour un financement approprié pour les subventions de partage des coûts, la question Maison c. D’autre part, si l’administration Trump devait abandonner l’appel lancé par l’administration Obama, le marché individuel connaîtrait un effondrement généralisé (les assureurs ont une clause de trappe d’évasion dans leurs contrats avec HealthCare.gov qui leur permet de quitter l’échange si le coût les subventions de partage sont éliminées). Eff Efforts de stabilisation du marché
En février 2017, le HHS a proposé une série de changements de règles visant à stabiliser le marché individuel. Mais en même temps, le décret-loi de Trump imposant aux agences fédérales d’être indulgentes dans l’application de l’ACA a l’effet inverse.
À titre d’exemple, l’IRS avait prévu d’être plus stricte en termes de traitement des déclarations fiscales pour 2016 en ce qui concerne le mandat individuel de l’ACA. Mais à la suite de l’ordre exécutif, ils ont inversé la tendance à cet égard et traitent les déclarations de la même manière que les années précédentes. Tout ce qui sert à affaiblir le mandat individuel finit par affaiblir la stabilité des marchés de l’assurance, car moins de personnes en bonne santé s’inscrivent à la couverture.
Quel est le prochain?
À ce stade, l’avenir de l’ACA et le marché de l’assurance santé individuelle 2018 sont très en hausse dans l’air. Les législateurs républicains et la Maison Blanche travaillent pour relancer l’AHCA, mais on ne sait pas s’ils seront en mesure de le faire. Même si l’ACA reste intacte, les marchés d’assurance performants exigent des règles stables, un financement adéquat et un pool de risques bien équilibré. Nous ne savons pas encore comment tout cela va se dissiper au cours des prochains mois.
