Si vous avez un régime d’assurance-maladie qui est conforme à la Loi sur les soins abordables (LCA), votre maximum déboursé est de 6 850 $ en 2016. Si vous avez plus d’une personne, la famille combinée Le montant maximum de la poche ne peut dépasser 13 700 $, bien que le plan doive inclure un maximum de frais personnels non inclus de 6 850 $.
Il est important de comprendre que le montant maximum de votre plan peut être inférieur à ces montants … il ne peut tout simplement pas être plus élevé (sauf si vous avez un régime d’antériorité ou de grand-mère). Vous pourriez donc avoir une police avec une franchise de 1 000 $ et un déboursé maximal de 4 000 $. Cela est conforme aux directives et est assez courant, en fonction du niveau de métal du plan (les plans en bronze ont tendance à avoir les plus hauts déboursés – souvent au niveau le plus élevé possible – tandis que les plans en or et en platine ont tendance à avoir les maximums hors de la poche les plus bas, généralement un peu plus bas que le niveau maximum autorisé). Un montant maximum déboursé en 2017 En février 2016, le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) a publié les paramètres des avantages et des paiements pour 2017. Dans ce rapport, le HHS a abordé un large éventail de questions, y compris limites maximales de poche.
Pour l’année 2017, le HHS a fixé le maximum à débourser à 7 150 $ pour une personne et à 14 300 $ pour une famille (des dépenses personnelles individuelles supplémentaires seront toujours exigées pour les régimes familiaux).
Encore une fois, il y aura beaucoup de plans disponibles avec des maximums hors de poche. Mais aucun nouveau plan ne pourra avoir des dépassements au-dessus de ce niveau.
À titre de comparaison, le montant maximum déboursé en 2014 – la première année où les régimes conformes à l’ACA étaient disponibles – était de 6 350 $ pour une personne et de 12 700 $ pour une famille.
D’ici 2017, le maximum déboursé aura augmenté de 12,6% depuis 2014.
Pourquoi le maximum déboursé augmente-t-il chaque année?
Essentiellement, c’est une façon de contrôler les primes et de suivre l’inflation médicale. HHS utilise une formule qui compare la prime annuelle moyenne d’assurance maladie par inscription pour les régimes parrainés par l’employeur (6 076 $ en 2016), avec la prime annuelle moyenne d’assurance-maladie pour les régimes parrainés par les employeurs en 2013 (5 365 $).
Dans ce cas, nous prenons 6076 – 5365 = 711. Nous prenons ensuite 711 divisé par 5365 pour voir le pourcentage d’augmentation des primes moyennes par inscription pour les régimes parrainés par l’employeur. Nous obtenons 0,1325256291, soit environ 13,25%.
Maintenant, nous prenons le maximum de débours initial initial établi pour 2014 (6 350 $), et l’augmentons de 13,25%. Nous nous retrouvons avec environ 7 191 $.
Mais il y a une disposition dans le règlement qui oblige HHS à arrondir au 50 $ le plus près, donc le résultat est arrondi à 7 150 $.
En résumé, l’idée est que la prime moyenne parrainée par l’employeur a augmenté d’environ 13,25% de 2013 à 2016, de sorte que les maximums remboursables doivent également augmenter d’environ le même pourcentage de 2014 à 2017 (parce qu’ils arrondissent à la baisse, l’augmentation effective des maximums de poche n’est que d’environ 12,6%).
Avec cette formule, il est également possible que les maximums déboursés par les employeurs diminuent d’une année à l’autre, si les primes moyennes parrainées par l’employeur diminuent. 2017 sera la quatrième année seulement à imposer des limites sur les frais maximums (avant 2014, les assureurs étaient libres de fixer leurs maximums à leur charge s’ils le jugeaient bon). Et bien que les maximums de poche aient augmenté chaque année jusqu’ici, aucune règle ne dit qu’ils continueront à le faire chaque année.
Que signifie le maximum de la poche? Maximum Le maximum déboursé d’un régime (également appelé «montant maximum à débourser») est le montant total que le patient devrait payer au cours d’une année donnée pour un traitement «en réseau» classé comme ayant des effets bénéfiques sur la santé.
Si vous recevez des soins à l’extérieur du réseau de votre régime, le maximum déboursé peut être plus élevé ou illimité.
Tant que vous restez en réseau et que vous recevez des soins couverts par votre régime d’assurance maladie, vos dépenses totales pour l’année seront plafonnées à 6 850 $ en 2016. Cela comprend une combinaison de votre «franchise» (le montant que vous payez avant la plupart des avantages entrent en jeu)
copays
(le plus petit montant que vous payez pour consulter un médecin, remplir une ordonnance, consulter un spécialiste, aller aux urgences, etc.) etcoassurance (le pourcentage de la réclamation que vous payez après avoir payé votre franchise, mais avant que vous ayez atteint votre maximum déboursé).
Tous les plans n’incluent pas les trois domaines de dépenses. Par exemple, un régime de soins de santé à haute franchise qualifié HSA n’inclura généralement pas les copay, mais aura une franchise et pourra ou non avoir une coassurance (dans certains cas, la franchise sur le HDHP est le maximum déboursé, tandis que d’autres HDHP auront une franchise plus coassurance afin d’atteindre le maximum de leur poche).
Une fois que vous avez atteint le maximum de vos dépenses personnelles pour l’année, votre régime d’assurance maladie paiera 100% de vos coûts couverts en réseau pour le reste de l’année. Mais si vous changez de forfait en milieu d’année (à la suite d’un événement qualificatif qui déclenche une période d’inscription spéciale), vos frais déboursés reprendront avec le nouveau plan. Et même si vous gardez le même régime année après année, vos frais débourseront au début de chaque année.
- L’exigence de l’ACA voulant que les régimes d’assurance-maladie plafonnent les frais remboursables s’applique aux régimes individuels et collectifs, y compris les régimes collectifs. Mais les régimes bénéficiant de droits acquis sont exonérés, tout comme les régimes grand-mère individuels ou en petits groupes. Les régimes collectifs de grande taille ne sont pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles de l’ACA, mais dans la mesure où ils le font, ils ne peuvent exiger que le membre paye plus cher que le maximum annuel applicable pour l’année en question.
