Envisagez-vous de souscrire à un régime d’assurance-maladie de PPO? Assurez-vous qu’il répondra à vos besoins en comprenant comment cela fonctionne. Êtes-vous déjà inscrit dans un PPO? Comprendre comment cela fonctionne vous aidera à utiliser efficacement votre assurance santé et éviter les erreurs coûteuses.
Comprendre les OPP
PPO signifie organisation de fournisseur privilégiée. Les PPO ont ce nom parce qu’ils ont des listes de fournisseurs de soins de santé dont ils préfèrent que vous receviez vos soins de santé.
Si vous recevez vos soins de ces fournisseurs privilégiés, vous payez moins.
Les OPP sont un type de régime d’assurance-maladie géré, comme leurs cousins éloignés, leurs organismes de maintien de la santé ou leurs HMO. Tous les plans de santé gérés ont des règles sur la façon dont vous devez obtenir vos soins de santé. Si vous ne suivez pas les règles d’un plan de gestion des soins, il ne paiera pas pour ces soins, ou vous serez pénalisé de devoir assumer une plus grande partie du coût des soins de votre propre poche.
Comment les régimes de soins de santé gérés réduisent les coûts
Tous les régimes de soins de santé gérés ont ces règles afin de contrôler les coûts des soins de santé. Les règles le font généralement de deux façons:
- Elles limitent vos services de santé aux seules choses qui sont médicalement nécessaires ou qui font baisser vos coûts de santé à long terme, comme les soins préventifs.
- Ils limitent qui ou où vous pouvez obtenir des services de soins de santé, et ils négocient des rabais auprès des fournisseurs de soins de santé que vous êtes autorisé à recevoir des soins de santé.
Fonctionnement d’un OPP
Les OPP fonctionnent de la manière suivante:
- Vous payez une partie; le PPO paie une partie.
Un OPP utilise le partage des coûts pour maîtriser les coûts. Lorsque vous consultez le médecin ou utilisez les services de soins de santé, vous payez vous-même une partie du coût de ces services sous la forme de franchises, de coassurance et de coassurance.
Le partage des coûts fait partie du système d’un OPP pour s’assurer que vous avez réellement besoin des services de santé que vous recevez. Lorsque vous devez payer quelque chose pour vos soins, même une petite quote-part, vous êtes moins susceptible d’utiliser les services inutiles frivole. Cependant, grâce à la Loi sur les soins abordables, les régimes sans droits acquis ne peuvent exiger aucun partage des coûts pour les services préventifs.
Le partage des coûts aide à compenser le coût de vos soins. Plus vous payez pour le coût de vos soins, moins votre régime d’assurance-maladie paie et moins il peut conserver les frais de prime mensuels.
- Si vous utilisez le réseau de fournisseurs d’un PPO, vous payez moins.
Un PPO limite de qui ou de qui vous recevez des services de soins de santé par l’utilisation d’un réseau de fournisseurs de soins de santé avec qui il a négocié des rabais. Le réseau d’un OPP ne comprend pas seulement les médecins, mais tous les types de services de santé imaginables comme les laboratoires, les installations de radiologie, les physiothérapeutes, les fournisseurs d’équipement médical, les hôpitaux et les centres de chirurgie ambulatoire.
Le PPO vous incite à prendre soin de votre réseau de fournisseurs en vous facturant une franchise plus élevée et des copays plus élevés et / ou une coassurance lorsque vous recevez vos soins hors réseau. Par exemple, vous pourriez avoir un copay de 40 $ pour voir un médecin dans le réseau, mais une charge de coassurance de 50 pour cent pour voir un médecin hors réseau. Si le médecin hors réseau facture 250 $ pour cette visite, vous paierez 125 $ plutôt que le copay de 40 $ qui vous aurait été facturé si vous aviez utilisé un médecin en réseau. Et le montant maximum déboursé est généralement au moins deux fois plus élevé si vous recevez des soins en dehors du réseau. Dans certains cas, il n’y a aucun déboursé maximal pour les soins hors réseau, ce qui signifie que les frais du patient peuvent continuer à augmenter, sans limite.
De plus, les fournisseurs hors réseau peuvent vous facturer après que votre OPP a payé une partie de la demande, même si vous avez déjà payé le partage des coûts exigé par votre régime d’assurance maladie, puisque le fournisseur hors réseau ne paie pas. t avoir un contrat avec votre assureur et n’est pas tenu d’accepter les taux de remboursement de l’assureur comme paiement intégral.
Pourtant, même si vous payez plus lorsque vous utilisez des fournisseurs de soins de santé hors réseau, l’un des avantages d’un OPP est que, lorsque vous utilisez des fournisseurs hors réseau, l’OPP contribue au moins au coût de ces services. . C’est l’une des façons dont un OPP diffère d’un HMO. Un HMO ne paiera rien si vous recevez vos soins hors réseau.
- Vous devez obtenir des services pré-autorisés par le PPO.
L’un des moyens par lesquels un OPP s’assure de ne payer que les services de soins de santé qui sont réellement nécessaires est de vous demander d’obtenir une autorisation préalable avant d’avoir des tests, des procédures ou des traitements coûteux. Si vous n’obtenez pas la permission de votre OPP avant d’avoir effectué ces services, le PPO ne paiera pas.
Les OPP diffèrent sur les tests, les procédures, les services et les traitements pour lesquels une autorisation préalable est nécessaire, mais vous devez supposer que vous aurez besoin d’une préautorisation pour tout ce qui coûte cher ou tout ce qui peut être accompli de manière différente. Par exemple, vous pourriez être en mesure d’obtenir des ordonnances pour les médicaments génériques plus anciens remplis sans une autorisation préalable, mais vous devez obtenir la permission de votre OPP pour un médicament de marque coûteux pour traiter le même problème.
Lorsque vous ou votre médecin demande une autorisation préalable au PPO, le PPO voudra probablement savoir pourquoi vous avez besoin de ce test, service ou traitement. Essentiellement, c’est en essayant de s’assurer que vous avez vraiment besoin de ces soins, et qu’il n’y a pas de façon plus frugale d’atteindre le même objectif. Par exemple, lorsque votre chirurgien orthopédique demande une préautorisation pour votre chirurgie du genou, votre OPP pourrait vous demander d’essayer d’abord la physiothérapie. Si vous essayez la thérapie physique et que cela ne résout pas le problème, alors le PPO peut aller de l’avant et autoriser votre chirurgie du genou.
Mais contrairement aux HMO, vous n’avez pas besoin d’un médecin de soins primaires (PCP) avec un HMO. Vous êtes libre d’aller directement chez un spécialiste, sans référence d’un PCP. Selon la situation, cependant, vous pouvez avoir besoin d’une autorisation préalable de votre compagnie d’assurance, alors vous voudrez contacter votre OPP avant de prendre un rendez-vous médical, juste au cas où.
La différence entre un OPP et d’autres types d’assurance maladie
Les régimes de soins gérés tels que les HMO, les organisations de prestataires exclusifs (OEB) et les plans de point de service diffèrent des OPP et des uns des autres de plusieurs manières. Certains paient pour des soins hors réseau; certains ne le font pas. Certains ont un partage des coûts minimal; d’autres ont de grandes franchises et nécessitent une coassurance et des copays importants. Certains exigent un médecin de soins primaires (PCP) pour agir comme votre gardien, vous permettant seulement d’obtenir des services de soins de santé avec une référence de votre PCP; d’autres ne le font pas. En outre, les OPP sont généralement plus chères car elles vous donnent plus de liberté de choix.
