Si vous avez une couverture d’ordonnance pour les médicaments prescrits par votre médecin, vous voudrez vous familiariser avec votre compagnie d’assurance, Medicare ou le système de tarification des médicaments du payeur appelé formulaire. Position La position d’un médicament dans le système de tarification de la liste du formulaire fera une grande différence dans vos dépenses globales en médicaments.
Qu’est-ce qu’un formulaire?
Votre payeur, que ce soit une compagnie d’assurance privée, Medicare, Tricare, Medicaid ou un autre programme maintient une liste de médicaments qu’il va payer pour appelé sa liste de médicaments.
Sa liste comprend les médicaments génériques, les médicaments sur ordonnance et parfois les médicaments en vente libre (OTC) qui étaient auparavant des médicaments sur ordonnance uniquement. Par exemple, Prilosec et Naproxen étaient uniquement prescrits sur ordonnance, mais les deux sont maintenant des médicaments en vente libre. Certains plans payeurs incluent Prilosec et Naproxen dans leurs formulaires.
Quels sont les niveaux de formulaire?
Les paliers sont des groupes de médicaments qui entrent dans la catégorie et les groupes de prix:
Niveau 1 ou Niveau I:
- Les médicaments de niveau 1 sont généralement limités aux médicaments génériques, les médicaments les moins coûteux. Parfois, d’autres médicaments de marque à prix régulièrement inférieurs tomberont dans ce niveau aussi. Les médicaments de niveau I nous coûtent le plus bas prix, généralement de 10 à 25 dollars. Niveau 2 ou Niveau II:
- Le niveau II est généralement composé de médicaments de marque ou de génériques plus chers. Si vous devez prendre un médicament de marque, votre payeur aura une liste de médicaments de marque qu’il préfère (parce que leur coût est inférieur, expliqué ci-dessous.) Ces marques préférées se trouvent au niveau 2. Les médicaments de niveau II nous coûtent une valeur moyenne -pay, habituellement 15 $ à 50 $. Niveau 3: ou niveau III:
- Les médicaments de marque les plus chers, et généralement ceux pour lesquels votre compagnie d’assurance ne veut pas que vous receviez une ordonnance (parce que leur coût est plus élevé, expliqué ci-dessous) sont également considérés comme non préférés. Ils se trouvent au niveau 3. Les médicaments de niveau III nous coûteront encore plus cher que les niveaux inférieurs, généralement de 25 à 75 $. Niveau 4 ou Tier IV, aussi appelé médicaments de spécialité:
- Il s’agit généralement de médicaments nouvellement approuvés, et ils sont si chers que votre payeur veut décourager les médicaments prescrits. Le niveau IV est une désignation plus récente, utilisée pour la première fois en 2009. Une désignation de niveau IV semble être un fourre-tout pour les médicaments coûteux. Plutôt que d’assigner une quote-part spécifique en dollars, les payeurs attribueront un pourcentage, comme 60%. Par exemple, un médicament de chimio très cher, au prix de 1 000 $ peut coûter 600 $ au patient.
Pourquoi les médicaments sont-ils classés par niveaux?
Voici une réponse en un mot à cette question: l’argent. Listing La liste des médicaments d’un médicament est fonction de deux facteurs: son coût réel et le coût négocié du payeur. Plus le médicament coûte cher au payeur, plus le niveau est élevé et plus il coûte aux patients.
Différents médicaments dans chaque classe de médicaments sont répertoriés dans différents niveaux. Par exemple, la classe de médicaments qui aident les personnes atteintes de RGO (maladie de reflux gastro-oesophagien) est appelée inhibiteurs de la pompe à protons, ou IPP. L’IPP le moins cher est le générique, appelé oméprazole, et il est toujours répertorié dans le niveau I. Certains des IPP de marque à prix moyen, comme Prilosec ou Prevacid, sont généralement répertoriés dans le niveau II. Les IPP les plus chers, comme Aciphex ou Nexium, sont répertoriés au niveau III.
En utilisant l’exemple PPI ci-dessus: Un payeur peut négocier son propre prix avec le fabricant ou le distributeur de l’un des médicaments les plus chers, comme Aciphex ou Nexium à un point très bas. S’ils le font avec succès, ce médicament est devenu une «marque préférée», ce qui signifie habituellement qu’il devient un médicament de niveau II. S’ils ne peuvent pas négocier assez bas, ils seront placés au niveau III et cela coûtera aussi plus cher aux patients.
Est-ce que tous les payeurs utilisent les mêmes niveaux?
Non, tous les payeurs ne listent pas les mêmes médicaments sur les mêmes niveaux. Comme nous venons de le voir, l’attribution de niveau du payeur dépend de son coût négocié. Si le payeur A peut négocier un prix inférieur pour un médicament spécifique de marque que le négociant B négocie, alors le payeur A peut lister cette marque sur le niveau II tandis que le payeur B peut l’inscrire sur le niveau III.
Comment puis-je trouver le formulaire de mon assureur santé?
Tout payeur de soins de santé mettra son formulaire à votre disposition – il veut que vous l’utilisiez et l’utilisiez. Il sera facilement disponible sur son site Web, ou vous pouvez appeler le numéro de service à la clientèle et leur demander de vous l’envoyer par la poste.
Il n’est pas inhabituel pour un payeur d’apporter des modifications à son formulaire ou de transférer un médicament d’un palier à un autre. Si vous prenez un médicament tous les jours ou régulièrement, vous pourriez être averti lorsque le quart de travail aura lieu. De plus, vous devrez revérifier chaque année lors de l’inscription ouverte, lorsque vous avez la possibilité d’apporter des modifications à votre plan de couverture, pour voir si votre médicament a changé sa position dans la liste du payeur.
Comment pouvez-vous économiser de l’argent en utilisant le formulaire de votre payeur?
Si vous avez une compréhension de base des classes de médicaments et de la tarification, vous pouvez travailler avec votre médecin pour choisir le médicament qui vous coûtera le moins cher. Passez en revue la classe de l’ordonnance, et trouvez sa position dans le formulaire de votre payeur pour vous assurer que vous obtenez le médicament dont vous avez besoin pour le moins d’argent possible.
