Lorsque cela se produit, cela s’appelle une «marge positive».Laisser le cancer derrière lui est certainement un échec lamentable. Après tout, si le cancer ne peut pas être complètement éliminé, pourquoi l’opération? La réalité est que, avant l’opération, il existe toujours une incertitude quant à l’étendue du cancer. Au cours de l’opération, une maladie microscopique à l’extérieur de la prostate est invisible à l’œil nu. Rappelez-vous, l’art de l’exérèse chirurgicale de la prostate a été développé à une époque antérieure où tous les cancers étaient perçus comme potentiellement mortels et la chirurgie était la seule option disponible. À l’époque, la technologie des radiations était nettement inférieure. Les taux de guérison étaient beaucoup plus faibles avec le rayonnement et les effets secondaires toxiques étaient plus graves. Imaging L’imagerie moderne avec IRM multiparamétrique 3T réalisée avant l’intervention chirurgicale, même si elle n’est pas parfaite, peut grandement améliorer la planification chirurgicale. Malheureusement, seule une minorité des 70 000 hommes qui subissent une chirurgie chaque année bénéficie d’un scanner pour la planification chirurgicale avant de faire une opération.J’espère que cette politique va changer.
En raison des circonstances anatomiques décrites ci-dessus, le cancer, en moyenne, est laissé dans le corps du patient de 10 à 50% du temps. Une marge positive vient d’abord à l’attention du patient quelques jours après l’opération. Après l’ablation, la prostate est analysée en laboratoire par un médecin spécialisé appelé pathologiste.
La prostate est d’abord préparée pour l’évaluation microscopique en la faisant tomber dans une bouteille d’encre de sorte que toute la couche externe de la glande est couverte. Ensuite, la glande est tranchée horizontalement dans des zones minces avec une attention particulière à la zone de la glande où se trouve le cancer. Le pathologiste accorde une attention particulière au bord de la glande en le parcourant sous un microscope. Si la tumeur est observée «en train de s’écraser» contre une zone encrée, cela signifie que le scalpel du chirurgien coupe la tumeur pendant l’opération, laissant la tumeur derrière dans le corps du patient.
La présence d’une marge positive peut être plus ou moins importante selon le score de Gleason et l’étendue des marges positives. Dans l’ensemble, le risque moyen de récidive du cancer chez les hommes ayant des marges positives est d’environ 50%. Cependant, lorsque le score de Gleason est plus élevé ou que les marges positives sont étendues, le risque de rechute peut atteindre 100%.
Traitement ultérieur lorsque les marges sont positives
Il peut être difficile de décider d’un traitement ultérieur après la chirurgie lorsque les marges sont positives. Une option consiste simplement à observer la situation tout en surveillant de près les niveaux de PSA. Cette approche est plus attrayante lorsque le score de Gleason est inférieur et que des marges positives moins importantes sont présentes.
Les hommes qui restent en rémission peuvent éviter complètement les effets secondaires liés au traitement. En outre, en cette ère de progrès technologique rapide, les hommes qui subissent des retards dans le traitement d’une augmentation du PSA au cours des années suivantes pourront bénéficier d’une thérapie améliorée, moins toxique et plus efficace.
Pour les hommes qui décident de poursuivre l’observation, la surveillance du PSA doit être effectuée avec une technologie ultrasensible. Ensuite, si le PSA augmente, le traitement peut être initié à un stade très précoce, lorsque le PSA est encore inférieur à 0,1. Les taux de guérison sont certainement les meilleurs lorsque le traitement est commencé à un niveau inférieur de PSA.
Lorsque les marges chirurgicales sont positives, plusieurs études montrent que le rayonnement immédiat dans la fosse de la prostate réduira les taux de rechute et pourrait légèrement améliorer les taux de survie à dix ans. Cependant, puisque seulement 50% des hommes rechuteront, attendre une preuve d’une augmentation du PSA avant de commencer la radiothérapie peut être une alternative raisonnable. Généralement, le processus de surveillance consiste à vérifier le PSA tous les 3 mois. Le rayonnement est initié si le PSA dépasse 0,1 ou 0,2.
La radiothérapie est le traitement le plus courant pour la prise en charge d’une rechute locale après une chirurgie. Alors que le rayonnement est souvent efficace, la possibilité de métastases microscopiques à l’extérieur de la fosse de la prostate dans une autre partie du corps doit être considérée. Le rayonnement de la fosse seule ne sera pas curatif si la maladie s’est propagée. Malheureusement, une détermination finale sur la présence ou l’absence de métastases microscopiques ne peut jamais être certaine. Aucune technologie ne détecte systématiquement une maladie microscopique avec une précision de 100%. Professionals Des professionnels expérimentés ont appris par expérience que les métastases microscopiques sont plus susceptibles d’être présentes lorsque le score de Gleason est élevé et lorsque les marges chirurgicales positives sont plus étendues. Dans ces situations, le champ de rayonnement devrait probablement être étendu pour couvrir les ganglions lymphatiques. L’hormonothérapie avec Lupron est également généralement recommandée.
Marges positives multiples
Le suivi du cancer de la prostate sans traitement immédiat n’est pas approprié pour les hommes qui ont plusieurs marges positives. Les marges multiples signifient généralement que le cancer original était grand et de haut grade. Un programme de surveillance dans cette situation est inapproprié parce que les cancers agressifs reviendront presque toujours à un moment donné. Retarder le traitement permet simplement plus de temps pour que le cancer se développe et se propage.
Les hommes ayant des marges positives multiples après la chirurgie doivent être pris en charge par une approche de traitement multimodal incluant la radiothérapie, l’hormonothérapie et éventuellement la chimiothérapie. Fondamentalement, il est temps de faire un dernier effort agressif pour guérir la maladie. Il existe une variation importante entre les experts quant au protocole exact à recommander. Cependant, en général, les programmes de traitement tendent à imiter la façon dont la maladie à haut risque et nouvellement diagnostiquée est gérée (voir ci-dessous). Les programmes expérimentaux étudient également l’ajout d’agents hormonaux plus puissants tels que Xtandi ou Zytiga ou l’ajout de 4 à 6 cycles de chimiothérapie avec Taxotere pour voir si les taux de guérison peuvent être encore améliorés.
C’est une bonne idée d’attendre quelques mois après l’opération avant de commencer le traitement. Cela fournit un peu de temps de guérison et, espérons-le, permettra la restauration du contrôle urinaire avant de commencer le traitement. Plus tard, dans l’espoir que la fonction érectile reprendra, un processus qui peut nécessiter jusqu’à deux ans, n’est généralement pas prudent. En supposant qu’il n’y a pas eu de complications imprévues, l’hormonothérapie par Lupron et Casodex est instaurée et poursuivie pendant 12 à 18 mois. Une consultation avec un radiothérapeute expérimenté, qui a de l’expérience dans le traitement des ganglions lymphatiques pelviens, est également obtenue.
Le conseil habituel pour les hommes ayant plusieurs marges positives est de commencer la radiothérapie qui est dirigée vers la fosse prostatique et les ganglions lymphatiques pelviens. Les ganglions pelviens sont le premier point de départ du cancer s’il se propage. Le rayonnement commence environ 60 jours après l’initiation du Lupron et du Casodex. (L’hormonothérapie est associée à un certain nombre d’effets secondaires potentiels, dont certains peuvent être diminués avec des médicaments, le régime alimentaire et l’exercice.) Je suggère à tous les hommes de lire un article que j’ai écrit sur ce sujet.
