La plupart des cardiologues et des experts en lipides ont longtemps souscrit à l ‘«hypothèse du cholestérol». L’hypothèse du cholestérol, simplement énoncée, est qu’un taux sanguin élevé de cholestérol LDL est une cause directe de l’athérosclérose. Par conséquent, prendre des mesures pour réduire notre taux de cholestérol LDL est une étape importante dans la réduction de notre risque de développer une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.
Pendant des décennies, les experts nous ont demandé de modifier notre alimentation de manière à réduire notre taux de cholestérol, et les compagnies pharmaceutiques ont dépensé plusieurs milliards de dollars pour développer des médicaments pour réduire le cholestérol. L’hypothèse du cholestérol est devenue ancrée non seulement parmi les médecins et le complexe médico-industriel, mais aussi parmi la population en général.
Alors, il peut être surprenant d’entendre que de nombreux experts en lipides et cardiologues se demandent maintenant si l’hypothèse du cholestérol est vraie après tout. Alors que le débat entre les professionnels sur l’hypothèse du cholestérol a largement lieu dans les coulisses et non dans la sphère publique, cela ne diminue en rien la vigueur et la passion de l’argument. Ainsi, malgré les déclarations publiques de certains experts éminents, l’hypothèse du cholestérol n’est clairement pas une «science établie».
L’hypothèse du cholestérol
L’hypothèse du cholestérol repose sur deux observations importantes.
Tout d’abord, les pathologistes ont montré il y a longtemps que les dépôts de cholestérol sont une composante majeure des plaques d’athérosclérose. Deuxièmement, des études épidémiologiques, en particulier la Framingham Heart Study, ont montré que les personnes ayant des taux sanguins élevés de cholestérol ont un risque significativement plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire ultérieure.
Puis, dans les années 1990, des essais cliniques randomisés ont démontré que certains groupes de personnes ayant un taux élevé de cholestérol atteignaient des résultats cliniques améliorés lorsque leur taux de cholestérol LDL était réduit avec les statines. Pour de nombreux experts, ces essais ont prouvé l’hypothèse du cholestérol une fois pour toutes.
Nouvelles questions sur l’hypothèse du cholestérol
Au cours des années qui ont suivi, cependant, l’hypothèse du cholestérol a été sérieusement mise en question. Alors que plusieurs essais cliniques randomisés avec des statines continuent de soutenir fortement l’hypothèse du cholestérol, de nombreux autres essais hypocholestérolémiants, utilisant des médicaments autres que les statines pour réduire les taux de cholestérol, n’ont pas montré de bénéfice clinique.
Le problème est que, si l’hypothèse du cholestérol était vraie, alors peu importe quel médicament est utilisé pour réduire le cholestérol; toute méthode d’abaissement du cholestérol devrait améliorer les résultats cliniques.
Mais ce n’est pas ce qui a été vu. Les études dans lesquelles les taux de cholestérol LDL ont été significativement et significativement réduits avec la niacine, l’ézétimibe, les séquestrants des acides biliaires, les fibrates, les inhibiteurs de la CETP, l’hormonothérapie substitutive chez les femmes ménopausées et les régimes pauvres en graisses n’ont généralement pas montré une amélioration. résultats cardiovasculaires.En effet, dans certains de ces essais, un résultat cardiovasculaire nettement plus mauvais a été observé avec le traitement, malgré l’amélioration du taux de cholestérol.Comme un résumé général du corps des essais hypocholestérolémiants effectués jusqu’à présent, il est juste de dire que la réduction du taux de cholestérol avec les statines semble améliorer les résultats cardiovasculaires, mais ne pas les réduire avec d’autres interventions. Ce résultat suggère fortement que les avantages de l’abaissement du cholestérol observés avec la thérapie par les statines sont spécifiques aux statines elles-mêmes, et ne peuvent pas être entièrement expliqués par la simple diminution du cholestérol LDL. Pour cette raison, l’hypothèse du cholestérol, au moins sous sa forme classique, est maintenant sérieusement mise en doute.
Les doutes croissants sur l’hypothèse du cholestérol sont devenus très publics en 2013, avec la publication de nouvelles lignes directrices sur le traitement du cholestérol. Dans une rupture majeure avec les lignes directrices antérieures sur le cholestérol, la version 2013 a abandonné la recommandation de réduire le cholestérol LDL à des niveaux cibles spécifiques. Au lieu de cela, les directives se concentraient simplement sur le choix des personnes à traiter avec des statines. En fait, pour la plupart des patients, ces recommandations sont généralement recommandées contre l’utilisation de médicaments sans statine pour réduire le cholestérol. Au moins tacitement, ces directives ont abandonné l’hypothèse classique du cholestérol, et ont donc créé une énorme controverse au sein de la communauté de cardiologie.
Les arguments en faveur de la déclaration de l’hypothèse du cholestérol sont les suivants: Si le taux élevé de cholestérol LDL était une cause directe de l’athérosclérose, l’abaissement du taux de cholestérol LDL par n’importe quelle méthode devrait améliorer les résultats cardiovasculaires. Mais, après des dizaines d’essais cliniques hypocholestérolémiants utilisant de nombreux agents réducteurs du cholestérol, ce résultat attendu n’est pas ce qui a été vu. Donc, l’hypothèse du cholestérol doit être fausse.
Les statines représentent un cas particulier en matière de traitement hypocholestérolémiant. Les statines ont de nombreux effets sur le système cardiovasculaire en plus de réduire les taux de cholestérol, et ces autres effets (qui, ensemble, équivalent à stabiliser les plaques athérosclérotiques) pourraient expliquer une bonne partie de leur bénéfice clinique réel. Les médicaments qui abaissent le cholestérol sans avoir ces autres caractéristiques de stabilisation de la plaque ne semblent pas aboutir à ce type de bénéfice. Par conséquent, il est raisonnable de postuler que les statines n’améliorent pas vraiment le risque cardiovasculaire en réduisant les niveaux de cholestérol, mais plutôt, pourraient le faire au moyen de ces autres effets, sans cholestérol.
Beaucoup de médecins, et un bon nombre d’experts en cholestérol, semblent être prêts à accepter cette ligne de pensée et à abandonner complètement l’hypothèse du cholestérol.
Les arguments en faveur d’une simple révision de l’hypothèse du cholestérol
D’autres experts – probablement la majorité – sont encore fortement en désaccord avec l’idée que les taux de cholestérol ne sont pas si importants. Ils tiennent ce point de vue en raison du simple fait que, peu importe comment vous le coupez, quand il s’agit de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, le cholestérol est important. Plaques Les plaques d’athérosclérose sont simplement chargées de cholestérol. Nous avons également des preuves solides que le cholestérol qui finit dans les plaques est livré là par des particules de LDL. En outre, il existe au moins une preuve que, lorsque vous réduisez le taux de cholestérol LDL dans le sang à des niveaux très bas, vous pouvez même commencer à inverser le processus athérosclérotique – et faire rétrécir les plaques. Compte tenu de cette évidence, il semble très prématuré d’affirmer que les taux de cholestérol n’ont pas d’importance.
Alors que l’hypothèse originale du cholestérol doit être clairement révisée, c’est la nature des hypothèses. Une hypothèse n’est rien d’autre qu’un modèle de travail. En apprenant plus, vous changez le modèle. Par ce raisonnement, il est temps que l’hypothèse du cholestérol soit révisée et non abandonnée.
Révisé à quoi?
Il semble certain que le cholestérol est important dans la formation des plaques d’athérosclérose. Il semble également clair que, alors que l’augmentation du taux de cholestérol LDL dans le sang est fortement corrélée au risque d’athérosclérose, l’histoire ne se limite pas aux taux sanguins.
Pourquoi certaines personnes ayant un taux élevé de cholestérol LDL ne développent-elles jamais d’athérosclérose significative? Pourquoi certaines personnes ayant un taux de cholestérol LDL «normal» ont-elles des plaques d’athérosclérose remplies de cholestérol? Pourquoi l’abaissement des taux de cholestérol LDL avec un médicament améliore-t-il les résultats, alors que l’abaissement des taux de LDL avec un autre médicament ne l’améliore pas?
Il est maintenant évident que ce ne sont pas seulement les taux sanguins de cholestérol qui sont importants, mais aussi le type et le comportement des particules de lipoprotéines qui transportent le cholestérol. En particulier, c’est comment et quand différentes particules de lipoprotéines interagissent avec l’endothélium des vaisseaux sanguins pour favoriser (ou retarder) la formation de la plaque. Par exemple, nous savons maintenant que les particules de cholestérol LDL ont différentes «saveurs». Certaines sont de petites particules denses et d’autres sont de grosses particules «pelucheuses», les premières étant beaucoup plus susceptibles de produire de l’athérosclérose que les secondes. En outre, les particules de LDL qui s’oxydent sont relativement toxiques pour la santé cardiovasculaire et sont beaucoup plus susceptibles d’aggraver l’athérosclérose. Le maquillage et le "comportement" de nos particules LDL semblent être influencés par nos niveaux d’activité, le type de régime que nous mangeons, nos niveaux d’hormones, les médicaments qui nous sont prescrits, et probablement d’autres facteurs qui n’ont pas encore été définis.
Les scientifiques en apprennent beaucoup plus sur les différentes particules de lipoprotéines et sur ce qui les fait se comporter de diverses manières et dans des circonstances variables.
À un moment donné, nous aurons probablement une nouvelle hypothèse révisée sur le cholestérol qui tiendra compte de notre nouvel apprentissage sur les comportements des LDL, HDL et autres lipoprotéines-comportements qui déterminent quand et dans quelle mesure le cholestérol qu’ils transportent est incorporé dans plaques. Et une telle hypothèse révisée (pour être utile) proposera de nouvelles façons de changer les comportements de ces lipoprotéines pour réduire les maladies cardiovasculaires.
Qu’en est-il des inhibiteurs de PCSK9?
Certains experts ont affirmé que les résultats cliniques maintenant rapportés avec les inhibiteurs de PCSK9 ont sauvé l’hypothèse du cholestérol, et en particulier qu’aucune révision de l’hypothèse du cholestérol n’est nécessaire à la lumière de ces résultats.
Ces essais ont en effet montré que lorsqu’un inhibiteur de la PCSK9 est ajouté au traitement maximal par statine, les taux de cholestérol LDL ultra-bas sont généralement atteints, et avec ces faibles taux de cholestérol, une amélioration significative des résultats cliniques a été observée.
Mais ce résultat ne signifie pas que l’hypothèse classique du cholestérol est ainsi rétablie. Les personnes étudiées dans ces essais, après tout, recevaient encore une thérapie à haute dose de statine, et obtenaient donc tous les avantages «supplémentaires» de stabilisation de la plaque que procurent les médicaments à base de statines. Ainsi, leur réponse clinique n’était pas due à un abaissement «pur» du cholestérol. En outre, les résultats favorables obtenus avec les médicaments PCSK9 + statines ne nient pas le fait que l’abaissement du cholestérol avec d’autres médicaments et d’autres méthodes n’ont généralement pas montré de bénéfice.
Malgré les résultats observés avec les inhibiteurs de PCSK9, l’hypothèse du cholestérol n’explique pas suffisamment ce qui a été observé dans les essais cliniques.
Le résultat
Ce qui semble clair est que l’hypothèse classique du cholestérol – plus votre taux de cholestérol est bas, plus votre risque est faible – est trop simpliste pour expliquer la gamme de résultats que nous avons observés avec les essais hypocholestérolémiants ou les méthodes optimales pour réduire notre risque cardiovasculaire lié au cholestérol.
Pendant ce temps, les experts sont laissés dans un endroit inconfortable où l’hypothèse qu’ils nous ont soumise pendant des décennies est clairement obsolète – mais ils ne sont pas encore prêts à être remplacés.
Dans cet esprit, il est important que vous vous rappeliez que les changements de mode de vie et les médicaments prescrits pour traiter les maladies coronariennes, y compris les hypolipidémiants, ont des avantages prouvés. N’arrêtez jamais un traitement sans en parler d’abord avec votre médecin.
