Quand je m’entraînais pour devenir urologue dans les années 1980, le test sanguin PSA que nous utilisons maintenant pour dépister le cancer de la prostate n’existait pas encore, et trouver une tumeur prostatique était surtout une question de chance.
Les médecins sont tombés sur une masse suspecte tout en explorant la prostate de leur patient avec un index lors d’un examen de routine (le fameux examen rectal digital), ou ont fait le diagnostic après que les symptômes aient incité un homme à prendre rendez-vous chez le médecin. .
Aucun des deux scénarios n’était idéal pour attraper le cancer de la prostate à un stade précoce et hautement traitable.
Il y a trente ans, la moitié des cas nouvellement diagnostiqués impliquaient un cancer de la prostate qui s’était déjà propagé à d’autres parties du corps au moment où il a été détecté. La chirurgie du cancer de la prostate la plus courante que j’ai faite en tant que résident en urologie consistait à enlever les testicules des patients – une tentative de traiter les cancers avancés en les privant de la testostérone que les tumeurs utilisent comme carburant.
PSA Plus
L’avènement du test PSA dans les années 1990 nous a permis de faire un dépistage généralisé du cancer de la prostate de la même manière que nous considérons les taux élevés de cholestérol comme un indicateur précoce des maladies cardiaques. Des millions d’hommes ont été testés, et les résultats nous ont aidés à identifier des tumeurs nocives qui peuvent être traitées avec succès, comme l’a montré l’expérience de l’acteur Ben Stiller.
Un test PSA «de référence» à l’âge de 50 ans peut indiquer le risque de développer un cancer de la prostate chez un homme et l’aider, lui et son médecin, à décider à quelle fréquence répéter les tests.
Si la lecture est inférieure à 0,7 nanogramme / millilitre (moyenne de la population de 50 ans), le risque de cancer de la prostate est inférieur à 10% et les futurs tests de dépistage du PSA ne sont nécessaires que tous les cinq ans. Si le niveau est inférieur à 2 nanogrammes / millilitre à l’âge de 60 ans, le risque de cancer de la prostate menaçant le pronostic vital ou d’en mourir n’est que de 2 à 3% et les tests de suivi du PSA peuvent être réduits ou éliminés. Min PSA Minus
Alors que le test PSA a de la valeur, il n’est guère parfait. Il mesure la quantité d’une protéine appelée antigène prostatique spécifique, ou PSA, circulant dans la circulation sanguine. PSA sont faites par des cellules dans la prostate. Alors qu’un niveau élevé de PSA peut être dû au cancer, les chiffres peuvent également être augmentés par d’autres conditions médicales, telles que les infections et l’élargissement bénin de la prostate qui se produit lorsque les hommes vieillissent. Même une augmentation soudaine et importante du PSA d’un test à l’autre – une mesure appelée vitesse du PSA – n’est pas un indicateur fiable en soi de la présence du cancer de la prostate.
De plus, il n’y a pas de niveau PSA «normal» universel et clair. Beaucoup d’hommes ayant des niveaux élevés de PSA dans leur sang n’ont pas de cancer de la prostate, alors que d’autres ont des taux bas de PSA. Il existe également des preuves que les niveaux de PSA et autres caractéristiques de PSA sont différents chez les hommes afro-américains que chez les Blancs.
En raison de cette imprécision, certains hommes subissent inutilement une biopsie chirurgicale de la prostate et peuvent finir par recevoir des traitements contre le cancer qui ne sont pas nécessaires, tandis que d’autres hommes qui ont besoin d’un traitement ne sont pas rapidement diagnostiqués.
Le problème de prédiction
Enfin, les résultats du PSA seul ne peuvent pas prédire l’évolution future du cancer de la prostate.
De nombreuses tumeurs de la prostate présentent un faible risque, se développent très lentement, ne provoquent que peu ou pas de symptômes et ne nécessitent pas de traitement. D’autres tumeurs sont à croissance rapide et peuvent se propager agressivement à d’autres parties du corps. Évidemment, nous aimerions savoir quel type de cancer a un patient afin que nous puissions faire les bonnes recommandations de traitement, mais les niveaux de PSA ne nous aident pas avec ce jugement.
Une biopsie de la prostate, qui échantillonne des tissus provenant de zones suspectes pour examen en laboratoire, peut aider à classer les tumeurs à faible, moyen ou élevé en utilisant un classement appelé score de Gleason, mais elle est subjective et ne représente pas toujours l’agressivité réelle du cancer.
Et le but d’un bon test de dépistage est de réduire le besoin de biopsies, car elles sont inconfortables, causent de l’anxiété et peuvent avoir des effets secondaires.
La bonne nouvelle est que des tests de dépistage améliorés et d’autres outils diagnostiques sont disponibles, ce qui devrait nous aider avec les déterminations «cancer / non cancer» et «croissance lente / agressive». Nous allons jeter un coup d’oeil.
Tests de dépistage plus intelligents
Plusieurs tests de dépistage sur le marché se sont révélés considérablement plus précis que le test PSA pour détecter la présence ou l’absence de cancer de la prostate et pour détecter les cancers à haut risque qui doivent être traités. Ils sont utilisés en conjonction avec des tests de PSA, et non pas à la place, et sont destinés à aider les patients et les médecins à décider si une biopsie est nécessaire après un résultat de test PSA élevé.
Les analyses de sang ou d’urine comprennent le score 4Kscore ™, l’indice de santé de la prostate, le score Mi-Prostate et le score ExoDx ® ® Prostate (IntelliScore). Chacun analyse une combinaison unique et exclusive de biomarqueurs, ou indicateurs biologiques, du cancer. Certains mesurent également le PSA, mais de différentes manières que le test standard. Par exemple, un test (pas encore disponible dans le commerce) appelé IsoPSA ™ développé par Cleveland Clinic et Cleveland Diagnostics, Inc., recherche des changements distinctifs dans la structure moléculaire de la protéine PSA.
Bien que les nouveaux tests de dépistage réduisent les biopsies inutiles, ni Medicare ni les assureurs privés ne les paieront systématiquement (certains transporteurs peuvent les couvrir sur les marchés locaux) – peut-être parce qu’ils craignaient que le test PSA trop de cancers de bas grade qui n’ont pas besoin d’être traités. Les patients peuvent devoir supporter le coût, qui peut être de plusieurs centaines de dollars.Ces tests sont utiles dans les cas où il n’est pas clair si une augmentation de PSA est révélatrice d’un cancer, et chez les patients avec une augmentation de PSA et une biopsie précédemment négative.Une meilleure méthode de biopsiePour les hommes avec des résultats anormaux de l’un de ces tests, l’étape suivante est une biopsie. Dans cette procédure, nous prélevons des échantillons de tissu de la prostate pour un pathologiste à examiner sous un microscope pour déterminer si le cancer est présent. Il y a eu des progrès récents et bienvenus ici aussi. Pour obtenir les échantillons de tissus, nous piquons une série d’aiguilles (de 12 à 24) dans différentes parties de la glande, guidées par une échographie. Nous avons utilisé cette méthode depuis les années 1980. La prostate est petite, de la taille d’une noix, donc les images ultrasonores nous aident à placer les aiguilles correctement. Mais les images ne sont pas suffisamment détaillées pour que nous puissions distinguer des zones suspectes et potentiellement cancéreuses des tissus normaux.La vérité est que nous utilisons une technique de dispersion, en espérant que, si une tumeur est présente, au moins l’une des aiguilles la rencontrera. Ces biopsies aléatoires peuvent manquer certaines tumeurs nocives, tout en révélant d’autres qui sont sans conséquence et peuvent finir par être traitées inutilement. Heureusement, une IRM gonflée appelée IRM multiparamétrique permet de distinguer les tissus prostatiques malins et bénins.
Il serait difficile de faire la biopsie pendant que le patient est à l’intérieur du scanner IRM. Mais nous ne devons pas. Un nouveau logiciel nous permet de combiner, ou fusionner, ces analyses IRM multiparamétriques détaillées avec des images échographiques en temps réel en temps réel pour guider les aiguilles de biopsie. Le patient subit d’abord l’IRM. Un radiologue l’examine et met en évidence les zones suspectes. Plus tard, dans un contexte de chirurgie ambulatoire, nous insérons une sonde à ultrasons dans le rectum du patient, à côté de la prostate.
Le logiciel de fusion fusionne l’imagerie IRM préexistante et les images échographiques en direct. Au fur et à mesure que nous déplaçons la sonde échographique autour de la prostate, le logiciel déplace l’image IRM en conséquence, ce qui nous donne une vue détaillée en 3D. Nous pouvons utiliser cette image fusionnée pour cibler les aiguilles de biopsie à la lésion que nous voulons échantillonner au lieu de fouiller et espérer que nous trouvons quelque chose. C’est comme si vous utilisiez le GPS de votre smartphone pour atteindre une destination plutôt que de rouler sans direction.
Le défi de cette approche, appelée biopsie guidée par fusion par ultrasons IRM / transrectale (TRUS), est encore une fois le coût. L’analyse est d’environ 1 500 $ et les compagnies d’assurance ne paieront généralement pas pour les patients qui font leur première biopsie. Ils couvriront si elle est utilisée pour une biopsie répétée ou chez les patients qui ont déjà été diagnostiqués avec un cancer de la prostate.
La biopsie guidée par fusion n’est pas parfaite. Une étude a montré qu’il manquait presque autant de tumeurs de la prostate que la biopsie standard. Mais les cancers qui lui manquent sont beaucoup plus susceptibles d’être cliniquement insignifiants qui n’ont pas besoin d’être traités. Et la biopsie guidée par fusion est très efficace pour localiser les tumeurs potentiellement agressives.
Prédire les cancers agressifs
Pour nous aider encore plus avec cette évaluation, il existe de nouveaux tests qui peuvent analyser les tissus de la biopsie pour les signes de cancers à haut risque. Ces tests génomiques – Oncotype DX
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Genomic Prostate Score, Decipher ® ®
Prostate Cancer Classifier, ProMark
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Proteomic Prognostic Test et Prolaris
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test – recherchent l’instabilité de l’ADN qui est une caractéristique des tumeurs agressives.En outre, les tests Oncotype DX et ProMark peuvent prédire si un cancer à haut risque se cache ailleurs dans la prostate, dans des zones qui n’ont pas été échantillonnées avec les aiguilles de biopsie. (Cleveland Clinic a aidé à développer Oncotype DX et a participé à des recherches qui ont validé Decipher et ProMark.) Medicare et certaines compagnies d’assurance couvrent le coût de ces tests prédictifs pour les patients dont les résultats pathologiques (les scores de Gleason mentionnés précédemment) indiquent la présence de – ou des tumeurs à faible risque. Ils ne paient généralement pas pour les tests prédictifs dans les cas où les scores Gleason montrent des tumeurs à risque intermédiaire ou élevé.Avec les résultats de ces tests génomiques, les médecins et les patients peuvent prendre des décisions plus éclairées sur la façon de procéder – traitement immédiat tel que l’ablation chirurgicale de la prostate ou surveillance active, ce qui implique des examens périodiques et une réévaluation du cancer. Le Dr Klein est le président du Glickman Urological & Kidney Institute de Cleveland Clinic, le deuxième programme d’urologie du pays classé par US News & World Report.
