Beaucoup d’Américains ont des problèmes de santé que les compagnies d’assurance peuvent définir comme «conditions préexistantes». Une affection préexistante est un problème de santé qui existe avant que vous ne demandiez une police d’assurance maladie ou que vous vous inscriviez dans un nouveau régime d’assurance maladie. En fin de compte, les compagnies d’assurance privées et les régimes d’assurance-maladie sont des entreprises axées sur leurs résultats financiers.Il est donc dans leur intérêt d’exclure les personnes ayant des problèmes préexistants, d’imposer une période d’attente avant le début de la couverture ou de facturer des primes et des frais plus élevés pour couvrir les personnes ayant des problèmes de santé préexistants. coûter plus cher à l’assureur en frais de réclamation. Mais ces dispositions sont impopulaires et compliquent l’accès à la santé pour les personnes, ce qui explique pourquoi diverses réglementations nationales et fédérales ont réglementé ce problème dans la plupart des marchés d’assurance. Une condition préexistante peut être quelque chose d’aussi commun que l’hypertension ou les allergies, ou aussi grave que le cancer, le diabète de type 2, ou l’asthme – problèmes de santé chroniques qui touchent une grande partie de la population. Avant 2014, dans la plupart des états, un plan de santé de marché individuel (le genre que vous achetez vous-même, par opposition à obtenir d’un employeur) pourrait refuser une couverture pour tout ce qui concerne votre état préexistant, vous facturer des primes plus élevées histoire, ou même rejeter votre demande tout à fait.
Et si vous vous inscriviez dans le régime d’un employeur, vous seriez confronté à des périodes d’attente potentielles pour une protection d’état préexistante si vous n’aviez pas maintenu une couverture continue avant de vous inscrire au nouveau régime.
La loi sur les soins abordables et les conditions préexistantes
L’une des caractéristiques de la loi sur la protection des patients et les soins abordables, promulguée en mars 2010, a été l’élimination des conditions préexistantes imposées par les régimes de santé.
À compter de septembre 2010, les enfants de moins de 19 ans ayant des problèmes préexistants ne pouvaient pas se voir refuser l’accès au régime de santé de leurs parents et les compagnies d’assurance n’étaient plus autorisées à exclure les maladies préexistantes de la couverture santé de leurs enfants.
À partir de janvier 2014, tous les nouveaux plans de santé (en bourse et hors bourse) devaient être garantis, ce qui signifie que les conditions préexistantes ne peuvent plus être prises en compte lors de l’inscription d’un candidat. Les primes peuvent uniquement varier en fonction de l’âge, du code postal, de l’usage du tabac et de la taille de la famille. Ainsi, une personne en cours de traitement contre le cancer paiera la même prime que son voisin du même âge qui est parfaitement en bonne santé, et les traitements contre le cancer seront couverts par le nouveau plan de santé.
Plus loin dans cet article, nous examinerons les changements potentiels sous l’administration Trump. Mais d’abord, examinons comment les conditions préexistantes ont été traitées avant que les réformes de l’ACA entrent en vigueur:
L’exclusion d’état pré-ACA préexistante
Pre-ACA, une condition préexistante pourrait affecter votre couverture d’assurance maladie. Si vous faisiez une demande d’assurance sur le marché individuel, certaines compagnies d’assurance maladie vous accepteraient conditionnellement en prévoyant une période d’exclusion pré-existante, ou une exclusion complète sur la condition préexistante.
Bien que le régime d’assurance-maladie vous ait accepté et que vous payiez vos primes mensuelles, vous n’auriez pas eu de couverture pour les soins ou les services liés à votre état préexistant. En fonction de la politique et de la réglementation d’assurance de votre état, cette période d’exclusion peut aller de six mois à une exclusion permanente.
Plans de marché individuels
Par exemple, Lori était un rédacteur pigiste âgé de 48 ans, obtenant une couverture santé sur le marché individuel pré-ACA. Elle souffre d’hypertension artérielle bien contrôlée par deux médicaments. Elle a décidé d’acheter sa propre assurance maladie qui comprenait une couverture de médicaments.
Le seul plan de santé abordable qu’elle pouvait trouver comportait une période d’exclusion de 12 mois pour sa tension artérielle élevée. Pendant les 12 premiers mois de sa politique, toutes ses demandes (y compris les visites chez le médecin et les médicaments) liées à son hypertension artérielle ont été refusées. Cependant, au cours de la première année de couverture, elle a également contracté la grippe et une infection des voies urinaires, toutes deux complètement couvertes parce qu’elles n’étaient pas préexistantes.
Bien que des périodes d’exclusion temporaire préexistantes aient été utilisées, il était également fréquent de voir des exclusions permanentes d’état préexistant sur le marché de l’assurance-maladie individuelle. En vertu de ces exclusions, la condition préexistante ne serait jamais couverte par le régime. Une personne qui s’est cassé un bras dans un accident de snowboard à l’adolescence et qui s’est retrouvée avec une tige de titane dans son bras pourrait se voir offrir un plan sur le marché individuel plus tard, mais avec une exclusion permanente sur tout ce qui concerne la "fixation interne" (c’est-à-dire, la tige et tout matériel supplémentaire) dans son bras.
Au moment où l’ACA a été promulguée, les exclusions de conditions préexistantes devenaient moins courantes et les augmentations des taux de souscription prenaient de plus en plus souvent leur place. Ainsi, dans l’exemple de Lori, ci-dessus, une compagnie d’assurance maladie aurait accepté de couvrir entièrement Lori (y compris son hypertension), mais avec une prime supérieure de 25% ou 50% au taux standard pour quelqu’un de son âge.
Maintenant que l’ACA a été mise en œuvre, les conditions préexistantes ne sont plus un facteur de tarification ou d’éligibilité, et les demandes d’assurance ne posent plus de questions sur les antécédents médicaux lorsque les personnes s’inscrivent. Plans Régimes parrainés par l’employeur
Si vous souscriviez une assurance à votre emploi, selon votre employeur et les régimes de soins de santé offerts, vous pourriez avoir eu une période d’exclusion préexistante. Cependant, la période d’exclusion était limitée à 12 mois (18 mois si vous étiez inscrit en retard au régime de santé) et ne s’appliquait qu’aux états de santé pour lesquels vous aviez demandé un traitement dans les 6 mois précédant votre inscription au régime de santé. les plans de santé sponsorisés étaient dus à HIPAA, discuté ci-dessous).
Par exemple, Mike, âgé de 34 ans, a trouvé un nouvel emploi après avoir été sans emploi et sans assurance pendant près d’un an. Sa nouvelle entreprise permettait aux employés de participer à son régime de soins de santé à la fin de la première période de paie. Mike souffrait d’un léger asthme et a subi une blessure au genou en jouant au basketball lorsqu’il avait la vingtaine. Mais au cours des six mois précédant son inscription au régime d’assurance-maladie de son employeur, il n’a pas consulté de médecin et n’a pris aucun médicament. Il n’était donc soumis à aucune période d’exclusion pour ses conditions préexistantes. Peu de temps après avoir commencé à travailler, son asthme s’est aggravé, mais il était entièrement couvert pour tous ses soins liés à l’asthme parce qu’il n’était pas considéré comme une condition préexistante puisqu’il n’avait pas reçu de traitement dans les six mois précédant l’inscription. dans le plan de son employeur.
Maintenant que l’ACA a été mise en place, il n’est plus important de savoir si Mike était couvert avant de rejoindre le plan de son nouvel employeur, ou s’il a cherché un traitement pour des problèmes médicaux dans les mois précédant son adhésion au régime. d’une manière ou d’une autre.
HIPAA et couverture crédible
En 1996, le Congrès a adopté la Loi sur la transférabilité et la responsabilité en matière d’assurance santé (HIPAA), une loi qui protège considérablement les membres de votre famille, notamment lorsque vous adhérez à un régime offert par un employeur. Ces protections comprennent:
Limites sur l’utilisation des exclusions de conditions préexistantes dans les régimes de santé parrainés par l’employeur.
Empêche les régimes de santé parrainés par l’employeur de discriminer contre vous en vous refusant la couverture ou en vous facturant davantage pour une couverture basée sur vos problèmes de santé ou ceux d’un membre de votre famille.
Habituellement, vous garantissez que si vous souscrivez une assurance-maladie, vous pouvez renouveler votre couverture, peu importe les problèmes de santé de votre famille.
Bien que la loi HIPAA ne s’applique pas dans toutes les situations, la loi a facilité le passage d’un régime de santé parrainé par l’employeur à un autre, indépendamment des conditions préexistantes.
Bien que les protections HIPAA ne s’étendaient pas à la couverture du marché individuel privé, certains États ont adopté des réglementations permettant aux personnes éligibles à la HIPAA d’acheter une couverture d’assurance garantie sur le marché individuel (HIPAA-éligible). sans un écart de plus de 63 jours, et la plus récente couverture admissible était sous un régime parrainé par l’employeur, un régime gouvernemental, ou un plan de l’église, et le patient doit avoir épuisé COBRA s’il était disponible, et ne peut être éligible à Medicare ou Medicaid).
- Mais dans la plupart des États, avant 2014, si les individus éligibles à la HIPAA devaient acheter leur propre assurance maladie et avaient des conditions préexistantes, leur seule option d’émission garantie était le pool à haut risque géré par l’État.
- Bien que l’administration Trump et les républicains du Congrès aient tenté d’abroger et de remplacer l’ACA en 2017, et qu’ils conservent cette tendance s’ils conservent des majorités républicaines au Congrès après les élections de 2018, l’abrogation de l’ACA n’aura pas d’impact sur HIPAA. décennies.
- Couverture crédible
Une caractéristique importante de HIPAA est connue sous le nom
couverture honorable
. La couverture crédible est la couverture d’assurance maladie que vous aviez avant de vous inscrire à votre nouveau régime de soins de santé, à condition qu’elle ne soit pas interrompue par une période de 63 jours ou plus. La période pendant laquelle vous avez eu une couverture d’assurance-maladie «crédible» pourrait être utilisée pour compenser une période d’exclusion pré-existante dans votre nouveau régime de santé parrainé par l’employeur, avant que l’ACA élimine les périodes d’exclusion préexistantes.
Conclusion:
Si vous avez eu au moins 18 mois de couverture santé à votre emploi précédent et que vous vous êtes inscrit à votre nouveau régime d’assurance-maladie sans interruption de 63 jours ou plus, votre nouveau régime de soins de santé ne pourrait pas vous exclusion de condition préexistante. Cette protection des consommateurs était déjà en place devant l’ACA, et les efforts pour abroger et remplacer l’ACA n’auraient pas d’impact sur cette disposition, car elle fait partie de la HIPAA plutôt que de l’ACA.
Par exemple, Greg a décidé de changer d’emploi pour de meilleures opportunités de promotion. Il a travaillé avec un recruteur et a trouvé un nouvel emploi, qu’il a commencé deux semaines après avoir démissionné de son poste précédent. Son nouvel emploi offrait une assurance maladie similaire, disponible après le premier mois de travail, et il s’est inscrit à un régime familial. Bien que Greg soit en bonne santé, sa femme souffrait de diabète de type 2 et l’un de ses enfants souffrait d’asthme. Greg travaillait pour sa compagnie précédente depuis 2 ans, période au cours de laquelle sa famille était couverte par le régime de cet employeur. Il n’avait aucune couverture pendant les deux semaines où il était entre deux emplois, et pour le premier mois de son nouvel emploi, mais sa durée non assurée était de moins de 63 jours. Donc, en dépit des conditions de santé préexistantes dans sa famille, le plan de santé de Greg n’était pas en mesure d’imposer une période d’exclusion de la condition préexistante.Maintenant que l’ACA a été mise en œuvre, l’employeur de Greg ne peut pas imposer de périodes d’attente préexistantes aux nouveaux participants, peu importe leurs antécédents médicaux ou leurs antécédents d’assurance-maladie.
Conditions préexistantes et l’administration Trump Le président Trump a fait campagne sur une promesse d’abroger et de remplacer l’ACA. Il a pris ses fonctions avec une majorité républicaine à la Chambre et au Sénat, et les législateurs républicains ont poussé pour l’abrogation de l’ACA tout au long du mandat de l’administration Obama.
Mais une fois la réalité de l’abrogation à portée de main, les dirigeants républicains du Congrès n’ont pas réussi à obtenir suffisamment de soutien pour adopter les projets d’abrogation de l’ACA qui ont été examinés en 2017. La Chambre a adopté l’American Health Care Act pour abroger certaines dispositions de l’ACA. mais plusieurs versions du projet de loi n’ont pas été adoptées au Sénat, de sorte que la mesure n’a jamais été adoptée.
L’ACA n’a pas été abrogée
Au début de 2018, la seule disposition de l’ACA qui avait été abrogée était la pénalité de mandat individuel, et cette abrogation ne prendra effet qu’en 2019. Les personnes qui ne sont pas assurées en 2018 sont toujours soumises à une pénalité, mais ceux qui ne sont pas assurés en 2019 et au-delà ne seront pas pénalisés, à moins que leur état ne le mette en place (le Massachusetts avait déjà un mandat individuel avant l’ACA, DC est proche d’en appliquer un, et plusieurs autres pourraient suivre ).
Certaines des taxes de l’ACA (la taxe sur les dispositifs médicaux, la taxe Cadillac et la taxe sur l’assurance maladie) ont été retardées au début de 2018 en vertu de la résolution sur le budget, mais n’ont pas été abrogées.
Et toutes les protections des consommateurs de l’ACA, y compris les dispositions relatives aux conditions préexistantes, sont intactes à partir de 2018. En fait, il ralliait des cris au sujet des soucis d’état préexistants qui condamnaient les efforts d’abrogation de l’ACA en 2017, avec des millions de les personnes contactant les législateurs et exprimant des inquiétudes que l’affaiblissement ou l’abrogation de l’ACA nous ramènerait à l’époque des exclusions de conditions préexistantes et des questions intrusives d’antécédents médicaux sur les demandes d’assurance santé.
Les plans qui excluent les maladies préexistantes pourraient devenir plus fréquents en 2018 et au-delà.
Pour le moment, l’ACA est intacte et les efforts législatifs importants pour l’abroger et le remplacer ont été en grande partie mis en attente. Cela devrait rester le cas jusqu’à la mi-2018, et l’avenir d’une telle législation dépend en grande partie de la composition politique du Congrès après la mi-session.
Mais l’Administration Trump s’efforce de mettre en place de nouvelles réglementations qui rendraient la couverture santé non conforme à l’ACA plus accessible. Cela comprend les plans de santé de l’association pour les petites entreprises et les propriétaires uniques, et les plans de santé à court terme pour les individus.
Avec un accès élargi aux plans de santé des associations, proposé par l’administration Trump au début de l’année 2018, les petits groupes et les indépendants pourraient bénéficier d’une couverture par les grands groupes, qui sont beaucoup plus détendus que les petits groupes et les marchés individuels. l’ACA. En termes de conditions préexistantes, les régimes collectifs ne doivent pas couvrir tous les avantages essentiels pour la santé de l’ACA et les assureurs des grands groupes peuvent baser les primes sur les antécédents médicaux du groupe, ce qui n’est pas autorisé sur les marchés individuels ou en petits groupes. .
Si les règlements proposés pour les régimes d’assurance-santé à court terme sont finalisés, les assureurs pourraient commencer à offrir des régimes «à court terme» (à vendre dès juillet 2018) avec des durées de garantie allant jusqu’à 364 jours. Cette définition jusqu’à 364 jours était déjà utilisée au niveau fédéral avant 2017, mais l’administration Obama a changé la définition de sorte que les plans à court terme ne pouvaient pas durer plus de trois mois (la règle Obama Admin a été finalisée en 2016, mais n’a pas pris effet avant 2017).
Ceci est important parce que les plans à court terme ont toujours été exclus des règles de l’ACA. Ils peuvent et doivent fonder l’admissibilité sur les antécédents médicaux, et ils ont tendance à avoir des exclusions générales pour tout ce qui touche à une condition préexistante. Permettre aux gens de garder ces plans pendant près d’une année complète signifiera que plus de gens auront une couverture en vertu de régimes qui ne couvrent pas les conditions préexistantes. Ces plans ne feront évidemment que plaire aux personnes en bonne santé, laissant les personnes plus malades dans le pool d’assurance conforme à l’ACA. Cela, à son tour, entraînera des primes sur le marché conforme à l’ACA. Mais les plans conformes à l’ACA continueront à couvrir les conditions préexistantes.
Même avant que l’administration Obama ne limite ses plans à court terme à trois mois, certains États ne les autorisaient pas du tout, et d’autres États les limitaient à six mois. Mais quelle que soit la disponibilité, les personnes qui souscrivent une assurance à court terme ne sont pas considérées comme assurées aux yeux de l’ACA. L’assurance maladie à court terme n’est pas une couverture essentielle minimum, de sorte que les personnes qui utilisent des plans à court terme sont soumis à la pénalité du mandat individuel de l’ACA. Mais cette pénalité ne s’appliquera plus à partir de 2019, car elle a été abrogée prospectivement dans le cadre de la facture fiscale du GOP. Ainsi, même si certaines personnes ont peut-être évité les plans à court terme avant 2017 parce qu’elles voulaient éviter la pénalité liée au mandat individuel de l’ACA, cet incitatif ne s’appliquera plus à compter de 2019.
Pour être clair, les personnes pourront toujours accéder aux la couverture du marché qui comprend les protections d’état préexistantes de l’ACA. Mais maintenant que les tentatives législatives visant à abroger l’ACA ont été mises en veilleuse, l’Administration Trump s’efforce d’assouplir les règles par des mesures réglementaires.
Sources:
