Comment pouvez-vous vous assurer que le traitement dont j’ai besoin est couvert par mon assurance santé? Connaissez votre police d’assurance, comprenez vos options et parlez à votre médecin. «Les gens font l’hypothèse que si le médecin l’ordonne, elle sera couverte», explique J.P. Wieske du Council for Affordable Insurance, un groupe de lobbying de l’industrie de l’assurance.
Cependant, les médecins ne voient pas votre état de santé d’un point de vue médical, pas du point de vue de l’assurance.
Puisqu’ils voient des patients qui ont une variété de fournisseurs d’assurance, ils ne sont souvent pas aussi conscients de la couverture fournie par une entreprise ou un plan particulier que les patients sont – ou devraient être. Policies Les polices d’assurance sont axées sur une large population, de sorte que les articles couverts sont basés sur des procédures médicales standard pour le patient moyen. Les patients, cependant, ont plus d’alternatives – et plus de succès – dans la négociation des coûts et des bénéfices des soins de santé que beaucoup réalisent.
L’effet d’Affordable Care Act sur la couverture
La Loi sur les soins abordables, promulguée en 2010 (mais principalement mise en œuvre en 2014) a apporté des changements radicaux aux réglementations relatives à la couverture d’assurance santé, en particulier sur les marchés individuels et en petits groupes.
Selon les nouvelles règles, les régimes d’assurance-maladie ne peuvent pas exclure des conditions préexistantes ou appliquer des périodes d’attente préexistantes (notez que cette règle ne s’applique pas aux régimes grand-mère ou grand-père
marché individuel the que vous achetez par vous-même, par opposition obtenir auprès d’un employeur – mais personne n’a été en mesure de s’inscrire à un plan de marché individuel bénéficiant de droits acquis depuis mars 2010, ou dans un plan de marché individuel grand-mère depuis la fin de 2013).
Donc, si vous vous inscrivez dans le régime de votre employeur ou si vous achetez un nouveau régime sur le marché individuel, vous n’avez plus à vous inquiéter du fait que vous aurez une période d’attente ou une exclusion pour votre état préexistant. De plus, tous les régimes sans droits acquis doivent couvrir une liste complète (mais spécifique) de soins préventifs sans partage des coûts (c.-à-d. Que vous n’avez rien à payer d’autre que vos primes) et tous les régimes sans droits acquis. -grandmothered individuels et les plans de petits groupes doivent également couvrir les avantages de santé essentiels de l’ACA sans limite de dollar sur la couverture. Are Tous les régimes – y compris les régimes d’antériorité – sont interdits d’appliquer les maximums de prestations à vie sur les prestations de santé essentielles. Les régimes collectifs de grande taille n’ont pas à couvrir les avantages essentiels pour la santé, ni les régimes individuels et de petits groupes bénéficiant de droits acquis ou grand-mère. Mais dans la mesure où ils couvrent les avantages essentiels pour la santé, ils ne peuvent pas couper votre couverture à un moment donné en raison d’une limite de prestations à vie (les régimes d’antériorité peuvent toujours avoir des plafonds de prestations annuelles sur les avantages pour la santé). .Toutes ces dispositions ont contribué à faire en sorte que les gens obtiennent moins de refus de réclamations que par le passé. Mais aucune politique ne couvre tout. Les assureurs rejettent toujours les demandes d’autorisation préalable et les demandes sont toujours refusées. En fin de compte, il incombe à chacun d’entre nous de s’assurer que nous comprenons ce que notre police couvre, ce qu’elle ne couvre pas et comment faire appel lorsqu’un assureur ne couvre pas quelque chose.
Que faire quand une procédure ou un test n’est pas couvert?
Renseignez-vous sur les solutions de rechange:
Un test ou un traitement similaire couvert par votre assurance sera-t-il tout aussi efficace que celui qui ne l’est pas? Parlez avec le bureau de votre médecin: Si vous devez payer de votre poche parce que la procédure n’est pas couverte par votre assureur, parlez avec le bureau de votre médecin pour voir si vous pouvez obtenir un rabais. Il vaut généralement mieux parler avec un chef de bureau ou un travailleur social qu’avec le fournisseur de soins médicaux. Le succès est encore plus probable si vous parlez avec quelqu’un en personne, plutôt que par téléphone, et ne prenez pas non pour une réponse sur le premier tour, selon le National Endowment for Financial Education. Appelez le fournisseur d’assurance:
Demandez à votre médecin les codes médicaux des procédures recommandées et étudiez le processus d’appel de votre compagnie d’assurance. Si votre régime de soins de santé est sans droits acquis (c.-à-d., Il est entré en vigueur après le 23 mars 2010), la Loi sur les soins abordables exige qu’il adhère aux nouvelles règles pour un processus d’examen interne et externe.
Enquêter sur les essais cliniques:
Si vous êtes candidat à un essai clinique, ses parrains peuvent couvrir le coût de nombreux tests, procédures, prescriptions et visites chez le médecin. Votre compagnie d’assurance peut refuser la couverture de l’essai clinique elle-même, mais ne peut pas exercer de discrimination contre vous pour participer à l’essai clinique et doit continuer à couvrir les soins de routine en réseau (soins non expérimentaux) pendant que vous participez aux essais cliniques. procès. Ces exigences font partie de la Loi sur les soins abordables. Avant 2014, lorsque l’ACA modifiait les règles, les assureurs de nombreux États pouvaient refuser toute couverture pendant qu’un patient participait à un essai clinique. Ce n’est plus autorisé, grâce à l’ACA.Obtenez un deuxième avis:
Un autre médecin peut vous suggérer d’autres traitements, ou il peut confirmer l’avis de votre médecin traitant. Beaucoup de fournisseurs d’assurance paient pour des seconds avis, mais vérifiez avec le vôtre si des procédures spéciales doivent être suivies. Votre médecin, vos amis ou parents de confiance, les hôpitaux d’enseignement universitaire et les associations médicales peuvent vous fournir des noms de professionnels de la santé.Si tout le reste échoue, suggérez un plan de paiement:
Si le traitement est essentiel et non couvert par une assurance, demandez à votre médecin de travailler avec vous pour payer la facture sur une période de temps.
