Définition:
Lorsqu’un patient est hospitalisé, il lui est attribué un statut. Le statut d’hospitalisé et le statut d’observation sont les deux plus communs. Lorsque vous êtes admis à l’hôpital, il n’est pas toujours facile de savoir si vous êtes admis en tant que patient hospitalisé ou si vous êtes admis en tant qu’observateur hospitalier.
La différence entre le statut de patient hospitalisé et le statut d’observation
Le statut de patient hospitalisé est ce que l’on considère habituellement comme une personne admise à l’hôpital.
Le statut d’observation est un type de statut ambulatoire. Cependant, une personne en état d’observation à l’hôpital peut passer plusieurs jours et plusieurs nuits à l’intérieur de l’hôpital, même s’il est techniquement ambulatoire. En fait, il pourrait être dans le même type de lit d’hôpital, juste à côté d’un patient hospitalisé.
L’observation était un moyen de garder une personne à l’hôpital pendant une courte période pendant que les médecins essayaient de décider si elle était suffisamment malade pour avoir besoin d’un traitement en milieu hospitalier. Maintenant, les patients d’observation peuvent parfois être gardés à l’hôpital pendant des jours sur l’état d’observation.
Pourquoi l’observation Vs des patients hospitalisés est-elle importante?
Si vous dormez dans le même service hospitalier et que vous recevez le même type de soins, pourquoi devriez-vous vous préoccuper de savoir si vous êtes hospitalisé ou si vous êtes en observation? Vous devriez vous en soucier parce que la différence pourrait vous coûter des centaines ou des milliers de dollars.
Pour les personnes sous Assurance-maladie, la distinction entre le statut de patient hospitalisé et le statut d’observation est cruciale en termes de couverture des soins dans un établissement de soins infirmiers qualifiés après le séjour à l’hôpital.
Ceci est décrit plus en détail ci-dessous.
Votre compagnie d’assurance maladie ou Medicare ne paiera pas votre hospitalisation en tant que patient d’observation de la même manière qu’elle aurait payé en tant que patient hospitalisé. Au lieu de cela, ils vont payer pour votre séjour à l’hôpital en utilisant la partie des services de consultation externe de votre assurance maladie.
Votre part des coûts pour les services ambulatoires comme le statut d’observation est plus grande que votre part des coûts pour l’hospitalisation des patients hospitalisés.
Bien qu’il soit complexe et déroutant, il existe des règles, ou au moins des lignes directrices, que votre médecin et l’hôpital doivent suivre pour décider de vous attribuer le statut d’observation hospitalière ou le statut de patient hospitalisé.
Pour comprendre le fonctionnement des directives d’observation et les raisons pour lesquelles les hôpitaux affectent les patients à l’état d’observation, voir Hospitalisation en statut d’observation? Vous paierez plus: patient hospitalisé v. Statut d’observation et comment les directives d’observation fonctionnent.
Exemple:
M. Smith se présente aux urgences avec des douleurs thoraciques. Incapable de dire avec certitude si oui ou non M. Smith a une crise cardiaque, le cardiologue, le Dr Jones, met M. Smith à l’hôpital sur le statut d’observation.
M. Smith passe la nuit dans une chambre d’hôpital attachée à un moniteur cardiaque. Tout au long de la nuit, les infirmières le surveillent régulièrement. Il reçoit de l’oxygène et fait des analyses de sang toutes les quelques heures. Dr Jones peut même avoir ordonné des tests plus approfondis pour déterminer l’état du cœur de M. Smith.
Tard le soir suivant, après deux jours et une nuit à l’hôpital, le Dr Jones a suffisamment d’informations pour déterminer que M. Smith n’a pas eu de crise cardiaque.
M. Smith est renvoyé chez lui.
La compagnie d’assurance maladie de M. Smith paie une partie de ses frais de séjour à l’hôpital en vertu de la couverture des prestations de services externes de M. Smith. (Si M. Smith a Medicare, Medicare Partie B couvrira une partie des frais d’observation hospitaliers de M. Smith.)
Puisque la police d’assurance santé de M. Smith a une coassurance de 25% pour les services ambulatoires, M. Smith paie 25% de la charge pour chaque test sanguin et radiographie. Il paie également 25% de la taxe pour l’oxygène, de la charge pour la surveillance cardiaque, et des frais horaires de l’hôpital pour les services d’observation ambulatoire.
Si M. Smith avait reçu exactement les mêmes services qu’un patient hospitalisé plutôt qu’un statut d’observation, selon le type de couverture dont il dispose, il aurait dû une seule quote-part d’hospitalisation et son assurance-maladie aurait couvert le reste des frais.
Mais il est également fréquent que les régimes d’assurance maladie comptabilisent l’hospitalisation dans la franchise du régime, puis commencent à évaluer les frais de coassurance. Dans ce cas, le montant total dû par M. Smith aurait pu être à peu près semblable dans les deux cas.
Soins aux patients hospitalisés et à l’observation et assurance-maladie Couverture des soins infirmiers qualifiés
Les patients sont parfois assez bien pour quitter l’hôpital, mais pas encore assez pour rentrer chez eux. Des établissements de soins infirmiers qualifiés peuvent être utilisés pour combler cette lacune. Un patient qui a subi une arthroplastie du genou, par exemple, pourrait n’avoir besoin que de quelques jours à l’hôpital, mais pourrait avoir besoin d’un niveau réduit de soins dans un établissement de soins infirmiers qualifié avant de pouvoir rentrer chez lui.
L’assurance-maladie ne prend en charge les soins dans un établissement de soins infirmiers qualifiés que si elle a été hospitalisée pendant au moins trois jours. Si vous êtes à l’hôpital mais sous statut d’observation plutôt que patient hospitalisé, cela ne compte pas pour vos trois jours. Dans ce cas, une fois libéré, vous ne serez pas en mesure d’obtenir une couverture d’assurance-maladie pour un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié. C’est l’une des raisons pour lesquelles il est important que les patients et leurs familles comprennent si le statut d’hospitalisation ou d’observation est utilisé.
