Est-ce que votre compagnie d’assurance maladie vous a assigné un gestionnaire de cas? Êtes-vous vu par un gestionnaire de cas dans un hôpital ou une compagnie de santé à domicile? Êtes-vous une infirmière qui veut devenir gestionnaire de cas? Vous ne savez pas exactement ce que fait un gestionnaire de cas, pourquoi vous en avez besoin ou ce que vous feriez si vous deveniez gestionnaire de cas? Voici ce que vous devez savoir.
La gestion de cas peut signifier différentes choses dans différents domaines
Premièrement, vous devez savoir que ce que fait un gestionnaire de cas dépend du contexte dans lequel il ou elle travaille.
Par exemple, un gestionnaire de cas travaillant pour une entreprise de soins de santé à domicile fournira des services très différents de ceux d’un gestionnaire de cas d’une compagnie d’assurance-maladie, d’une compagnie d’assurance-accidents du travail ou d’un hôpital.
Cependant, certaines choses sont cohérentes dans tous les rôles de gestion de cas. À savoir, les gestionnaires de cas évaluent les besoins d’un patient et les ressources disponibles. Les gestionnaires de cas essaient de trouver le moyen le plus efficace et le plus rentable de répondre aux besoins du patient avec les ressources disponibles.
En particulier pour les problèmes de santé chroniques et graves, la gestion des cas peut améliorer les résultats pour les patients, améliorer le respect des conseils médicaux et améliorer l’autogestion des patients – bien qu’il y ait des limites aux répercussions que la gestion des cas peut avoir. Voici quelques exemples de ce que fait un gestionnaire de cas dans différents contextes. Case Gestionnaire de cas d’hôpital
Un gestionnaire de cas d’hôpital est habituellement une infirmière qui fait à la fois l’examen de l’utilisation et la planification du congé. Review L’examen de l’utilisation consiste à s’assurer que le patient reçoit les soins médicalement nécessaires et à les placer dans le bon contexte. La planification des congés est le processus de prédiction des besoins médicaux continus des patients après l’hôpital et la mise en place d’un plan pour répondre à ces besoins. Les gestionnaires de cas hospitaliers maîtrisent l’organisation des besoins de soins complexes au fil du temps et des fournisseurs.
Par exemple, c’est le gestionnaire de cas de l’hôpital qui s’assure que la compagnie d’assurance maladie d’un patient comprend ce qui se passe pendant l’hospitalisation du patient. Elle veille à ce que l’assureur dispose de toutes les informations nécessaires pour approuver le paiement de l’hospitalisation et travaille à prévenir les refus d’assurance. Elle communique avec le gestionnaire de cas de l’assureur-maladie tous les jours ou tous les quelques jours.
C’est elle qui fait en sorte qu’un patient reçoive des visites à domicile d’une infirmière visiteuse après sa sortie de l’hôpital, ou pour obtenir une réadaptation post-AVC intensive d’un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés. C’est elle qui aide le patient à choisir une entreprise de soins à domicile ou un centre de réadaptation pour patients hospitalisés en réseau avec son assureur et qui l’acceptera en tant que patient.
De plus, un gestionnaire de cas hospitalier peut négocier des prestations de couverture entre un assureur-maladie, un prestataire et le patient. Voici un exemple: Un patient atteint d’une infection osseuse chronique est peut-être en assez bonne santé pour rentrer à la maison et recevoir ses antibiotiques à la maison pendant les trois prochaines semaines. Cependant, la police d’assurance maladie du patient ne couvre pas le médicament IV ou l’équipement comme les tubulures IV et les pompes dont le patient a besoin pour recevoir le médicament à la maison.
La pharmacie IV du domicile demande au patient de payer 5 000 $ de sa propre poche pour le médicament et l’équipement.
Le gestionnaire de cas pourrait négocier avec la pharmacie IV à domicile, la société de soins infirmiers à domicile, l’assureur maladie et le patient. Peut-être elle obtient le patient d’accepter de payer un prix plus abordable de 1000 $ pour le coût de la drogue et de l’équipement afin qu’il ne doit pas rester à l’hôpital pendant trois semaines.
Elle obtient également la pharmacie IV à domicile pour réduire le coût de la drogue et de l’équipement de 1 000 $. Elle demande à la société de soins infirmiers à domicile d’accepter de prendre l’onglet pour les pompes à perfusion IV au coût de 500 $.
Elle demande à la compagnie d’assurance-maladie d’accepter de payer à la pharmacie les 2 500 $ restants, même si ce n’est pas obligatoire, car ce n’est pas un avantage couvert par la police du patient.
L’assureur est prêt à payer les 2 500 $ afin de ne pas devoir continuer à payer l’hôpital pour les services aux patients hospitalisés. La compagnie de santé à domicile est prête à payer 500 $ pour les pompes parce que si ce n’est pas le cas, le patient ne reviendra pas à la maison et n’aura plus besoin de services de soins infirmiers à domicile. La pharmacie est prête à diminuer le prix de la drogue et de l’équipement de 1 000 $, car il vaut mieux faire un profit moindre que de ne rien gagner du tout si le patient n’est pas libéré. Case Gestionnaire de cas de soins de santé à domicile
Un gestionnaire de cas de soins de santé à domicile diffère d’un gestionnaire de cas d’hôpital en ce sens qu’elle fournit souvent des soins aux patients. De plus, elle coordonne les services des autres membres de l’équipe soignante et des soignants, communique avec la compagnie d’assurance maladie, communique avec le médecin du patient et supervise d’autres infirmières visiteuses ou auxiliaires de santé à domicile qui fournissent également des soins au patient.
Avec l’aide du patient et de sa famille, le gestionnaire de cas de soins à domicile élabore le plan de soins de ce patient et le présente au médecin du patient pour approbation finale. Elle coordonne la mise en œuvre de ce plan avec le patient, les fournisseurs de services nécessaires, et peaufine le plan en cas de besoin. Case Gestionnaire de cas de la compagnie d’assurance maladie
Le gestionnaire de cas de la compagnie d’assurance maladie reçoit des informations de gestionnaires de cas d’hôpitaux, de sociétés de soins de santé à domicile, de cabinets médicaux, de travailleurs sociaux et d’autres fournisseurs de soins de santé. Selon l’assureur et l’endroit, elle peut même aller voir un patient à l’hôpital.
Son but est de s’assurer que le patient reçoit les soins médicalement nécessaires, des soins de qualité et que les soins sont prodigués aussi efficacement et économiquement que possible. Elle anticipe les besoins futurs du patient en matière de soins de santé et tente de mettre en place des mécanismes pour répondre à ces besoins le plus efficacement possible.
Dans certaines compagnies d’assurance maladie, elle peut limiter son champ d’action aux patients atteints d’un processus spécifique de maladie chronique. Par exemple, si elle travaille uniquement avec des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, elle est experte dans la coordination des soins des patients atteints de PR et peut anticiper leurs besoins en soins et mettre en place efficacement des moyens de répondre à ces besoins. Elle peut éliminer les formalités administratives et peut avoir la capacité d’aller au-delà des avantages couverts par la police d’assurance maladie et d’approuver les articles ou services qui ne sont pas couverts par la police d’assurance maladie, mais qui permettent de dispenser les soins plus efficacement. l’argent à long terme. Elle travaille pour répondre aux besoins du patient tout en gardant un œil sur les résultats et les objectifs à long terme.
Qui gère la gestion de cas?
La prise en charge des cas est généralement effectuée par des infirmières, mais pas toujours. Selon le paramètre, un autre type de professionnel peut fournir des services de gestion de cas. Par exemple, la personne qui offre des services de gestion de cas dans un établissement de réadaptation pour toxicomanes pourrait avoir des antécédents en counselling en toxicomanie. Il n’est pas rare que la gestion de cas soit effectuée par des travailleurs sociaux médicaux.
Pour plus d’informations sur la certification des gestionnaires de cas, voir la Commission pour la certification des gestionnaires de cas.
