Avant l’entrée en vigueur de la loi sur les soins abordables (ACA, aussi connue sous le nom d’Obamacare), l’étendue de la couverture offerte par les régimes d’assurance maladie variait considérablement d’un État à l’autre. Les protections des consommateurs se sont traduites par un patchwork de réglementations étatiques qui étaient robustes dans certains États et minimes dans d’autres.
Les exigences de l’État qui sont plus complètes que l’ACA s’appliquent toujours, mais dans tous les États, l’ACA a établi des normes minimales.
Les avantages essentiels pour la santé (EHB) sont les dix types de soins médicaux qui doivent être couverts – sans limite monétaire pour les avantages annuels ou à vie – sur tous les régimes individuels et en petits groupes dont les dates d’effet sont janvier 2014 ou plus tard. Les EBH sont couverts indépendamment du fait que le plan soit vendu par le biais de la bourse ou hors bourse.
Les régimes de grand-mère et de droits acquis existent toujours, mais ils avaient des dates d’entrée en vigueur avant 2014. Ainsi, les exigences de l’EBE ne s’appliquent pas aux régimes de grand-mère et de droits acquis, sauf les soins préventifs, qui doivent être couverts par la grand-mère. -des plans. Les exigences de l’EBE ne s’appliquent pas non plus aux régimes de grands groupes.
Voici ce que sont les EHB et comment ils fonctionnent:
Les services ambulatoires
Cela comprend les visites aux cabinets de médecins et aux cliniques, ainsi que les soins hospitaliers dispensés en ambulatoire. Management Gestion des maladies chroniques, soins de bien-être et services préventifs
Les soins préventifs sont couverts sans partage des coûts pour le patient (c.-à-d. La compagnie d’assurance paie le coût total), mais seulement si le service préventif est sur la liste des soins préventifs.
Trois agences dont les recommandations sont utilisées pour créer la liste des soins préventifs couverts. La liste est élaborée principalement en fonction des services qui ont reçu la cote «A» ou «B» du Groupe de travail des services préventifs des États-Unis (USPSTF). Le dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées de 40 à 49 ans ne porte que la cote «C» de l’USPSTF, mais une exception a été faite pour l’inclure dans la liste des services de prévention couverts par l’ACA.
En plus des directives de l’USPSTF, le Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation (ACIP) du CDC fournit des recommandations de vaccins et l’Administration des ressources et services de santé (HRSA) fournit des recommandations supplémentaires pour les soins préventifs aux femmes, aux nourrissons et aux enfants.
La contraception est couverte par les soins préventifs, ce qui signifie qu’elle est offerte gratuitement à l’assuré. Mais les plans d’assurance maladie sont seulement tenus de couvrir au moins une version de chacun des types de contraceptifs féminins approuvés par la FDA.
Services d’urgence
Bien que les assureurs maladie puissent limiter la couverture aux fournisseurs en réseau, ce n’est pas le cas pour les services d’urgence
Votre assureur maladie ne peut pas imposer un partage des coûts plus élevé pour les soins ambulatoires hors du réseau. vous vous rendez dans la salle d’urgence la plus proche, même si elle ne se trouve pas dans le réseau de votre régime.
L’obligation pour les assureurs-maladie de couvrir les soins d’urgence s’étend également au transport par ambulance, y compris les ambulances aériennes.
Il est important de noter, cependant, que la facturation d’équilibre peut toujours être un problème dans les situations d’urgence lorsque des salles d’urgence hors réseau et / ou des services d’ambulance sont utilisés. Bien que l’ACA exige que les transporteurs couvrent le traitement d’urgence à l’intérieur du réseau même si l’hôpital ou le fournisseur d’ambulance est hors réseau, cela n’oblige pas l’hôpital, les urgentologues ou les ambulanciers à facturer le patient pour le solde de leur facture, au-dessus de tout ce qui est payé par la compagnie d’assurance du patient.
Certains États ont interdit la facturation de l’équilibre dans les situations d’urgence, et une législation similaire a été envisagée – mais pas encore adoptée – au niveau fédéral.
Hospitalisation
Cela comprend toute la gamme des soins aux patients hospitalisés, y compris le traitement par les médecins et les infirmières, les services de laboratoire et de pharmacie aux patients hospitalisés et les soins chirurgicaux.
Services de laboratoire
Les travaux de laboratoire entrant dans le champ des soins préventifs décrits ci-dessus sont couverts sans partage des coûts pour le patient.
Les autres travaux de laboratoire nécessaires sont couverts par les directives normales de partage des coûts du plan.
Maternité et soins néonatals
Cela inclut tous les soins de maternité, d’accouchement et de naissance, bien que les examens prénataux soient généralement couverts par les soins préventifs (décrits ci-dessus) et puissent être couverts sans partage des coûts pour la femme enceinte.
Selon HRSA, les soins prénatals relèvent de la catégorie des soins pour femmes bien portantes. Et bien que dans la plupart des cas, cela soit couvert une fois par an, l’agence note que dans certains cas "plusieurs visites peuvent être nécessaires pour obtenir tous les services préventifs nécessaires".
En plus des examens eux-mêmes, il existe des tests spécifiques (pour le diabète gestationnel, l’hépatite B et l’incompatibilité Rh) qui sont couverts pour les femmes enceintes dans la catégorie des soins préventifs, sans partage des coûts.
Traitement de la santé mentale et de la toxicomanie
Cela comprend le traitement en hospitalisation et en consultation externe pour le traitement de la santé mentale et de la toxicomanie.
Les exigences en matière de parité de santé mentale sont antérieures à l’ACA, bien que l’ACA ait élargi la loi sur la parité afin de l’appliquer aux plans de marché individuels ainsi qu’à la couverture parrainée par l’employeur. En vertu de l’exigence de parité, un régime de santé ne peut pas avoir des limites de couverture plus restrictives pour les traitements de santé mentale que pour un traitement médical / chirurgical.
Services pédiatriques, y compris les soins dentaires et de la vue pour les enfants
Contrairement aux autres EHB, les soins dentaires pédiatriques ne doivent pas être inclus dans les plans d’assurance maladie dans la plupart des États. Au lieu de cela, l’échange peut simplement offrir des plans dentaires pédiatriques autonomes à vendre.
Si les bourses vendent des régimes de soins dentaires pédiatriques autonomes et qu’une famille achète un régime de soins de santé et le régime de soins dentaires pédiatriques distinct, seul le coût du régime de soins de santé est pris en compte lors du calcul de la prime. Cela pourrait changer, cependant, en vertu d’une règle proposée par l’IRS en Juillet 2016. Selon la règle proposée, le coût de la couverture dentaire pédiatrique serait inclus dans les calculs de subvention des primes, même si la couverture dentaire est vendue politique, plutôt qu’une partie intégrée du plan de santé.
Il n’est pas obligatoire que les régimes de soins de santé couvrent les soins dentaires ou la vision pour les adultes.
Médicaments sur ordonnance
Les régimes individuels et en petits groupes doivent couvrir les médicaments sur ordonnance et leurs formulaires doivent inclure au moins un médicament dans chaque catégorie et classe de pharmacopée des États-Unis (ou plus, si le plan repère de l’État inclut davantage).
Les formulaires sont également élaborés avec l’aide des comités de pharmacie et de thérapeutique (P & T), mais ils peuvent varier considérablement d’un assureur santé à l’autre.
Selon les lignes directrices en matière de soins préventifs décrites ci-dessus, les régimes d’assurance-maladie doivent couvrir, sans frais pour l’assuré, au moins une version de chaque type de contraceptif féminin approuvé par la FDA.
Pour les autres médicaments, les règles de partage des coûts du régime s’appliquent et les régimes peuvent exiger un traitement de transition (exigence que l’assuré commence par les médicaments les moins coûteux et les moins coûteux pour voir s’ils fonctionnent avant d’essayer des médicaments plus coûteux et plus risqués ).
La plupart des assureurs de santé classent les médicaments couverts en plusieurs catégories, allant de un à quatre. Les médicaments de première catégorie ont les coûts les plus bas et les médicaments de niveau quatre (ou les médicaments de spécialité) ont les coûts les plus élevés.
Services de réadaptation et d’adaptation
