La coordination des avantages (COB) est un terme utilisé lorsqu’un patient a deux régimes d’assurance maladie ou plus. Certaines règles s’appliquent pour déterminer quel régime d’assurance-maladie paie primaire (premier), secondaire (deuxième) ou tertiaire (troisième). Il existe plusieurs directives pour déterminer dans quel ordre le cabinet médical doit facturer chaque régime d’assurance maladie:
Règle dépendante / non dépendante
La règle dépendante / non dépendante s’applique au souscripteur du régime d’assurance maladie et au conjoint du souscripteur. Le payeur principal est le régime d’assurance maladie qui couvre le patient en tant qu’employé, abonné ou membre. Le payeur secondaire est le régime d’assurance maladie qui couvre le patient en tant que personne à charge.
Règle d’anniversaire
La règle d’anniversaire s’applique aux enfants à charge si les parents sont mariés, non séparés ou ont une ordonnance de garde conjointe qui ne spécifie pas la responsabilité de la couverture santé. La règle d’anniversaire stipule que le payeur principal est déterminé par le parent dont l’anniversaire tombe en premier au cours de l’année civile. Dans le cas où les deux parents ont le même anniversaire, le régime d’assurance maladie qui a fourni une couverture plus longue est le payeur principal. Rule Règle de garde
La Règle de garde s’applique aux enfants à charge de parents divorcés ou séparés sans jugement de divorce. L’ordre des payeurs d’assurance suit cet ordre:
Le parent ayant la garde
- Le conjoint du parent ayant la garde
- Le parent n’ayant pas la garde
- Le conjoint du parent n’ayant pas la garde
- En cas de divorce, le régime d’assurance maladie du parent qui est assigné par les tribunaux pour transporter une couverture d’assurance-maladie pour l’enfant est le payeur principal.
Règle d’abonné
La règle d’abonné détermine:
Lorsque l’abonné a un régime d’assurance maladie actif et un régime COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act), le régime d’assurance maladie actif est le payeur principal.
- Lorsque le souscripteur ou le conjoint du souscripteur a un régime d’assurance-maladie actif et un régime COBRA, le régime d’assurance-maladie du souscripteur est le principal payeur.
- Lorsque le souscripteur a un régime d’assurance-maladie actif et un régime d’assurance-maladie inactif, le régime d’assurance-maladie actif est le principal payeur.
- Lorsque le souscripteur a deux régimes d’assurance-maladie actifs, le régime d’assurance-maladie qui a été actif le plus longtemps est le payeur principal. Secondary Medicare Secondary Payer
- Medicare Secondary Payer ou MSP se réfère aux prestations de Medicare lorsque Medicare n’est pas l’assurance primaire. L’assurance-maladie exige que tous les fournisseurs de soins de santé sachent comment déterminer quand Medicare est l’assurance primaire ou secondaire pour leurs patients de Medicare. L’assurance-maladie est prioritaire lorsque le patient est âgé de 65 ans ou plus et dispose d’un régime d’assurance collective par l’intermédiaire de son propre employeur actuel ou de l’employeur actuel de son conjoint. 65 ans ou plus avec un régime de retraite. leur propre employeur actuel ou par l’intermédiaire de l’employeur actuel de leur conjoint
Dans les cas où l’assurance primaire refuse la réclamation, Medicare peut ne payer que dans certaines situations.
Assurance Responsabilité Civile
- Pour les services liés aux accidents, l’assurance responsabilité civile suivante doit toujours être déclarée comme étant principale:
- Assurance automobile ou automobile, sans faute, police ou Med Pay
- Assurance contre les accidents du travail
Assurance habitation
Assurance contre les fautes professionnelles
Assurance responsabilité civile des entreprises
- Medicaid – Le payeur de dernier recours
- Medicaid est toujours le payeur de dernier recours. Cela signifie simplement que Medicaid paie toujours en dernier où d’autres régimes d’assurance maladie sont présents. Les destinataires sont tenus de tenir Medicaid informé de toute information d’assurance maladie. Les fournisseurs sont également tenus d’informer Medicaid de l’existence d’une assurance tierce partie, ainsi que d’informer Medicaid des paiements de tiers qu’ils reçoivent au nom du destinataire.
