Utiliser ses normes de preuve très particulières et élevées, et se demander si l’hormonothérapie substitutive (HR) peut être recommandée «en général» à toutes les femmes ménopausées pour la prévention des maladies cardiaques, du cancer, du diabète, de la démence, de l’ostéoporose , et le risque de décès prématuré lié à l’un de ceux-ci, le groupe de travail a certainement raison. La réponse à cette question dans la preuve disponible est: non. Il existe de nombreux avantages potentiels de l’hormonothérapie substitutive, mais beaucoup de dommages potentiels ainsi que, dans l’ensemble, les données provenant des essais randomisés les plus importants et les meilleurs pointent du bénéfice net.
Mais si la réponse du groupe de travail peut être assez inattaquable, leur question est une autre question. Est-ce qu’une conclusion atteinte sur le remplacement hormonal à la ménopause en général, pour toutes les femmes en général, se traduit de manière fiable par de bons conseils pour une femme en particulier? À mon avis, ce n’est pas le cas. Et, bien que la conclusion du Groupe de travail découle logiquement des éléments de preuve satisfaisant à leurs normes élevées, les limites de ces éléments de preuve peuvent également être contestées.
De nombreuses considérations importantes n’ont pas encore été étudiées, sous-étudiées ou simplement négligées dans la masse de données.
Quatre pièges
Avec tout le respect que je dois au groupe de travail et à sa conclusion, je partage l’opinion de mes collègues selon laquelle le jugement sommaire contre l’hormonothérapie substitutive peut nuire. Spécifiquement, je pense que la recommandation du groupe de travail est sujette à quatre pièges:
1) Lumping ou division
Chaque fois que l’on interprète des données sur une population, il y a des dangers inévitables dans deux directions opposées: le grumelage et le fractionnement. Lumping est quand les membres très divers d’un grand groupe sont tous traités de la même manière. Le fractionnement consiste à tenir compte de l’importance de la variation au sein du groupe, généralement au moyen d’une analyse de sous-groupe.
Parce que le groupe de travail a pour tâche de formuler une recommandation qui concerne la population en général ou une partie importante de celle-ci, elle est sujette aux responsabilités de la mise en espace.
Quelles responsabilités? Eh bien, leur conclusion au sujet de l’hormonothérapie substitutive repose principalement sur le plus grand essai randomisé sur ce sujet, l’Initiative sur la santé des femmes. Mais cet essai a enrôlé à la fois les femmes plus âgées et les plus jeunes; les femmes qui ont débuté les RH juste après la ménopause, et celles qui ont démarré une décennie plus tard; les femmes qui avaient subi une hystérectomie et étaient donc capables de prendre de l’œstrogène seul; et les femmes avec un utérus intact qui avait besoin de combiner l’œstrogène avec la progestérone.
Est-ce que toutes ces femmes ont eu les mêmes résultats que les RH? Loin de là. Des collègues et moi-même avons publié une analyse en 2013 dans le «American Journal of Public Health», basée sur les données de Women’s Health Initiative, mais centrées sur les résultats à long terme chez les femmes ayant subi une hystérectomie et prenant des œstrogènes seuls. Lorsque ces femmes ont commencé un traitement œstrogénique vers l’âge de 50 ans, soit le début médian de la ménopause, elles ont connu une réduction très significative du risque de mortalité toutes causes confondues. Notre interprétation était que pour ce groupe de femmes, qui comptait des dizaines de millions aux États-Unis, le fait de ne pas utiliser d’œstrogène causait des dizaines de milliers de décès prématurés tous les dix ans. Tels sont les dangers de la formation de grumeaux.2) Du bébé et de l’eau de la baignoire
Un piège étroitement lié est l’incapacité à différencier le bébé et l’eau du bain en chemin vers un jugement sommaire. Les données tirées des essais sur lesquels repose la recommandation du Groupe de travail soulignent l’importance de l’âge au moment du remplacement de l’hormone, le moment de l’apparition de la ménopause et la nécessité ou non de combiner l’œstrogène et la progestérone. Alors qu’une recommandation à toutes les femmes d’utiliser les ressources humaines ne permettrait pas de drainer l’eau du bain, une recommandation générale contre ne parvient pas à sauver le bébé.3) Troisième loi de Newton
La fameuse troisième loi du mouvement est:
pour chaque action, une réaction égale et opposée
. Au cours du siècle dernier, nous sommes passés de la réticence dominante au remplacement d’hormones, à un enthousiasme généralisé sur la base d’essais d’observation, pour revenir à la réticence dominante sur la base d’essais randomisés. Bien que chaque balancement du pendule soit éclairé par les informations et les données actuelles, il s’agit aussi, en partie, d’une réaction à l’oscillation antérieure dans la direction opposée. L’opinion scientifique n’est peut-être pas aussi encline à cette simple loi du mouvement qu’un bloc d’épaves, mais mon point de vue ne l’est pas non plus entièrement.
4) Absence d’éléments de preuve ou preuve d’absence
Les normes élevées de recherche examinées par le groupe de travail garantissent que les preuves qu’ils utilisent seront bonnes. Mais quelles garanties sont fournies quant à l’absence de preuves cruciales pour une décision en toute connaissance de cause? Aucun, vraiment. Il est certain que le groupe de travail doit décider si les éléments de preuve disponibles sont suffisants pour étayer une conclusion claire, et ils ont même des lettres pour indiquer quand il ne l’est pas. Mais encore, le processus d’examen des éléments de preuve confond facilement l’absence de preuves pour preuve d’absence.
Ce que cela signifie dans ce contexte spécifique est que pratiquement toutes les données d’essai randomisées censées traiter de «l’hormonothérapie substitutive» en général se limitent en fait à une version spécifique, notoirement mauvaise, du remplacement hormonal: l’utilisation de Premarin (une forme de oestrogène des chevaux, pas des humains), et Provera (acétate de medroxyprogesterone, une progestérone synthétique et à haute puissance). La combinaison de ceux-ci est connue sous le nom de «Prem / Pro». Ce que nous savons de ces hormones particulières nous informe-t-il pleinement sur tous les autres? Non, ce n’est pas le cas – c’est là que la preuve est simplement absente. Le groupe de travail a traité cette «absence de preuve» comme si nous pouvions être sûrs qu’elle correspond à l’opinion selon laquelle il existe des preuves fiables de l’absence d’avantages de l’hormonothérapie substitutive, même lorsque de meilleures préparations sont utilisées. Le simple fait est que nous ne savons pas vraiment. Décider de ce qui vous convientComme les pièges ci-dessus, il semble que la recommandation du groupe de travail n’accorde pas l’attention requise à trois priorités essentielles – des priorités qui peuvent influencer votre propre prise de décision personnelle:) 1) Exactement quoi?
Les experts s’entendent pour dire que les préparations hormonales diffèrent largement dans leurs effets. Les données d’essais randomisés ne sont tout simplement pas disponibles pour la plupart des préparations recommandées par les experts. Bien que nous ne puissions pas savoir avec certitude que des préparations alternatives confèrent une réduction décisive du risque de maladie chronique lorsque Prem / Pro ne le fait pas, les essais de Prem / Pro ne peuvent pas non plus exclure un tel bénéfice. Même dans les données disponibles, les effets de l’œstrogène et de la progestérone, par rapport à l’œstrogène seul, sont nettement différents.
2) Exactement quand?
Les effets de la substitution hormonale diffèrent nettement avec le temps. L’utilisation par les femmes plus jeunes, au moment de la ménopause, confère beaucoup plus d’avantages et moins de risques que l’utilisation ultérieure. Les grands essais randomisés ont tendance à impliquer une utilisation plus tardive, tout en regroupant les données de ces groupes.
3) Qui exactement?
Les femmes qui ont subi une hystérectomie peuvent prendre des œstrogènes sans progestérone. Plus le début de la ménopause est précoce, plus le bénéfice potentiel apparent de l’hormonothérapie substitutive est grand. L’effet net sur le risque personnel varie probablement selon les antécédents familiaux et le profil de risque de chacun. Bien que le groupe de travail soit obligé de fournir des conseils au niveau de la population, cela pose problème lorsque la meilleure approche de la prévention est hautement personnalisée. C’est la conclusion même des grandes organisations vouées à la santé des femmes et la question spécifique des risques liés à la ménopause.
Enfin, les RH sont souvent utilisées pour traiter les symptômes plutôt que pour réduire le risque de maladie chronique. La recommandation de haut niveau contre l’utilisation des ressources humaines pour l’un peut par inadvertance, et de façon inappropriée, parler à la fois les femmes et leurs médecins de son utilisation pour l’autre. Bien que les RH ne réduisent pas de manière fiable le risque de maladie chronique pour les femmes en général, elles ne l’augmentent pas beaucoup non plus; il s’agit juste d’un «lavage». Certains risques augmentent, d’autres diminuent. L’utilisation à court terme des RH pour soulager les symptômes de la ménopause demeure une option viable, raisonnable et généralement à faible risque.
La conclusion de tout cela est que, bien que le groupe de travail ait produit une réponse fiable et fondée sur des preuves à une question donnée sur les femmes en général, cette question n’est peut-être pas la bonne pour une femme en particulier. Le recours à des pratiques de style de vie pour réduire le risque de maladie chronique est recommandé pour tous, mais les RH pourraient être recommandés pour certains. La meilleure façon d’optimiser une réponse personnalisée est d’interroger votre médecin sur ce qui a du sens non pas pour la population, mais pour vous.
