Votre médecin vous a-t-il prescrit un médicament qui ne figure pas sur la liste des médicaments de votre régime de soins de santé? Beaucoup de gens sont choqués d’apprendre que leur plan de santé a une liste de médicaments qu’il paiera pour; Si votre médicament n’est pas sur cette liste, votre assurance maladie ne paiera pas pour cela.
Si vous avez essayé de remplir une ordonnance uniquement pour que la pharmacie vous dise que votre assurance maladie ne paiera pas, vous êtes probablement frustré.
Il est tentant de penser: «Mon médecin m’a prescrit ce médicament parce que j’en ai besoin. Pourquoi ma compagnie d’assurance-maladie pense-t-elle pouvoir dire à mon médecin quels médicaments je peux et ne peux pas avoir? »
Premièrement, comprenez que votre plan de santé ne dit pas que vous ne pouvez pas avoir le médicament prescrit par votre médecin. Au lieu d’exclure un médicament de son formulaire, c’est plutôt dire qu’il ne «paiera» pas ce médicament en particulier. Vous pouvez toujours l’avoir si vous ou quelqu’un d’autre paie pour cela. Il est également possible de convaincre votre régime d’assurance-santé de payer pour un médicament qui ne figure pas sur son formulaire. Comprendre les raisons pour lesquelles votre régime d’assurance-maladie a choisi de ne pas prescrire le médicament que vous avez prescrit vous aidera à décider comment procéder. Pourquoi votre médicament ne figure pas sur votre formulaire de médicaments? Le comité de pharmacie et de thérapeutique de votre régime d’assurance-maladie pourrait exclure un médicament de son formulaire de médicaments pour quelques raisons courantes: Le régime de soins de santé vous demande d’utiliser un médicament différent. classe.
Le médicament est disponible en vente libre.
Le médicament n’a pas été approuvé par la FDA des États-Unis ou est expérimental.
Le plan de santé a des préoccupations au sujet de la sécurité ou de l’efficacité du médicament.
- Le médicament est considéré comme un «style de vie» et n’est donc pas médicalement nécessaire. Les médicaments utilisés pour la perte de poids, la dysfonction érectile ou à des fins cosmétiques peuvent tomber dans cette catégorie.
- Une classe thérapeutique est un groupe de médicaments qui agissent de manière similaire ou qui traitent une certaine condition. Des exemples de classes thérapeutiques incluent les antibiotiques et les antihistaminiques. Un plan de santé peut vouloir que vous utilisiez un médicament différent dans la même classe thérapeutique pour plusieurs raisons. Un médicament peut avoir un meilleur bilan de sécurité, moins d’effets secondaires ou être plus efficace que son concurrent. Toutefois, le coût est la raison la plus courante pour laquelle votre régime d’assurance-maladie vous demande d’utiliser un médicament en particulier et laisse les médicaments concurrents hors de sa liste de médicaments.
- Les régimes d’assurance-maladie tentent d’économiser de l’argent en vous orientant vers des options de médicaments d’ordonnance moins chères au sein de la même classe thérapeutique. Ils peuvent le faire en exigeant une quote-part plus élevée pour le médicament le plus cher; ou, ils peuvent laisser la drogue plus coûteuse de la liste de médicaments entièrement.
- Dans certains cas, un régime d’assurance-santé peut conclure une entente avec le fabricant d’un médicament coûteux pour obtenir le médicament à un prix réduit en excluant un médicament concurrent de son formulaire d’achat de médicaments. Le plan de santé économise de l’argent en obtenant le médicament cher à un prix réduit. Le fabricant de médicaments est heureux parce qu’il obtiendra une plus grande part du marché pour son médicament si son concurrent est expulsé de la liste des médicaments d’un grand plan de santé.
- Les seules parties mécontentes de ce type de transaction sont le fabricant de la drogue qui a été exclue, et vous si le médicament exclu s’avère être celui que vous voulez.
Maintenant que vous comprenez pourquoi votre médicament sur ordonnance ne figure pas sur la liste des médicaments de votre régime, vous devez décider ce que vous voulez faire. Vous avez plusieurs options. Apprenez ce que ces options sont et où aller à partir d’ici "Mon médicament sur ordonnance n’est pas sur mon formulaire de médicaments régime de santé. Que se passe-t-il? »
Apprenez-en plus sur la liste de médicaments de votre régime de soins de santé dans la section« Comprendre votre liste de médicaments du régime de soins de santé ».
