Dans le monde juridique, la résiliation signifie qu’un contrat entre deux parties est rompu, ramenant les deux parties du contrat là où elles se trouvaient avant la conclusion du contrat ou de la transaction.
La résiliation est le terme utilisé lorsqu’une police d’assurance-maladie est annulée rétroactivement par une compagnie d’assurance. Ils ne peuvent le faire légalement en vertu de la Loi sur les soins abordables si le patient a commis une fraude ou si le patient a délibérément menti sur un fait important d’une manière interdite dans les termes du régime d’assurance maladie.
Dans d’autres cas, il est illégal pour la compagnie d’assurance de faire une résiliation.
Dans une annulation, la couverture est supprimée dès le début de la police, laissant le patient responsable des coûts encourus. Généralement, ils sont remboursés le montant de leurs primes.
La non-résiliation de la couverture de l’ACA
Les résiliations sont interdites (sauf pour fraude et fausses déclarations intentionnelles de faits) en vertu de la Loi sur les soins abordables par le règlement fédéral 45 CFR 147.128: Règles concernant les résiliations. Took En pratique, l’obligation de fournir une couverture malgré les conditions préexistantes en vertu de la Loi sur les soins abordables a éliminé la plupart des incitations pour les compagnies d’assurance à faire des résiliations de police pour des coûts élevés. les patients. Alors qu’avant que leurs conditions de service n’exigent la divulgation d’une condition préexistante avant d’être couvertes et qu’elles aient la possibilité de refuser la couverture ou de vous imposer des frais beaucoup plus élevés, elles ne peuvent plus le faire.
Auparavant, les patients étaient incités à mentir et à ne pas divulguer les conditions médicales, et les compagnies d’assurance avaient intérêt à examiner attentivement les cas de non-divulgation et à les qualifier de frauduleux.
Les compagnies d’assurance peuvent encore procéder à des ruptures pour d’autres fausses déclarations intentionnelles, telles que le défaut de divulguer un divorce et l’ex-conjoint continue d’obtenir des prestations en vertu du régime.
L’assureur doit prouver son intention de tromper.
Abus de commissariats antérieurs à l’ACA
Les ruptures ont souvent été discutées dans le développement de la réforme des soins de santé, avec de nombreuses pratiques mises au jour. Les compagnies d’assurance maladie, dans un effort pour contenir les coûts, décideraient d’abandonner la couverture pour un patient assuré dont les soins étaient plus chers que ce qu’ils veulent payer.
Une fois que le patient est tombé malade, l’assureur examinait soigneusement sa demande initiale de couverture, trouvait (ce qu’il considère être) une divergence, puis demandait au patient assuré de mentir sur sa demande. Cela a donné à l’assureur la permission légale d’abandonner la réclamation. Certaines compagnies d’assurance ont mis au point des logiciels d’enquêtes de fraude automatique déclenchées pour les patients qui ont reçu un diagnostic pour une condition qui deviendrait un coût élevé.
Problèmes développés pour les patients qui n’ont pas menti intentionnellement sur leurs applications, et pour lesquels l’assureur a trouvé des divergences qui ne se rapportaient pas. Par exemple, dans un cas au Texas, la couverture d’une femme a été abandonnée après avoir développé un cancer du sein. L’assureur a annulé sa couverture en affirmant qu’elle avait omis de divulguer une visite à un dermatologue pour l’acné, ce qui était clairement non lié.
D’autres problèmes se sont posés chez les patients qui ont payé des primes pendant une période donnée, mais dont la couverture a chuté après leur maladie.
L’assureur n’a pas pris la peine de revoir la police tant que la personne n’a pas cotisé au système. Ils ont recueilli de l’argent, mais ne fourniraient pas leurs services promis. Cette pratique «tomber quand vous tombez malade» est maintenant assujettie à la clause de non-annulation de la Loi sur les soins abordables.
Le temps nous dira si de tels abus vont continuer et si d’autres lois sont nécessaires pour mettre fin à cette pratique.
