Vous pourriez suivre un cours pour comprendre les subtilités de la facturation médicale, mais ce que vous devez vraiment savoir, ce sont les aspects de la facturation qui vous touchent sur le plan personnel.
En termes simples, votre médecin vous évalue, choisit un code de diagnostic correspondant à votre état et choisit un code de facturation en fonction de la complexité de votre visite. Tous les tests commandés doivent également être liés au code de diagnostic. Cette information est ensuite adressée à votre compagnie d’assurance, Medicare inclus, afin que votre médecin soit payé pour son service.
Si votre médecin ne choisit pas le bon code de diagnostic, il est possible que votre régime d’assurance ne paie pas pour les soins que vous avez reçus. Cela vous laisse payer non seulement un copay ou coassurance pour le test ou la visite, mais le montant total.
Le passage des codes de la CIM-9 aux codes de la CIM-10
La Classification internationale des maladies est une boîte à outils de diagnostic. Dans sa dixième édition (CIM-10) depuis 1990, cette liste de diagnostics est utilisée dans le monde entier pour suivre les taux de maladie et de mortalité. La normalisation des codes de diagnostic améliore également la capacité de suivre les initiatives de santé, de surveiller les tendances de la santé et de répondre aux menaces pour la santé.
Les États-Unis, cependant, ont été lents à adopter les codes les plus récents et n’ont pas fait la transition de la CIM-9 à la CIM-10 jusqu’en octobre 2015.
Il y a plus de codes de diagnostic que vous pouvez imaginer. Le nombre de codes que votre fournisseur de soins de santé doit choisir parmi une augmentation exponentielle en octobre 2015. Il y a 155 000 codes disponibles dans la version 2015 de la CIM-10 par rapport aux 17 000 codes de la CIM-9.
Pour 2018, il y aura 363 nouveaux codes, 142 codes inactivés et 226 codes révisés.
Cette spécificité accrue a rendu plus difficile pour les médecins de trouver les codes dont ils ont besoin pour obtenir une assurance. Une étude pilote réalisée par la Healthcare Information Management Systems Society suggère que seulement 63% de la codification de la CIM-10 peut être exacte. Plus d’erreurs de facturation pourraient vous amener à payer plus que votre juste part.
Choisir le bon code
Pour avoir une idée de la complexité de la CIM-10, examinez les plaintes les plus fréquentes au sujet des voies respiratoires supérieures. La rhinite allergique (nez qui coule des allergies) a au moins six codes différents parmi lesquels choisir, les codes de la pneumonie 20, les codes de l’asthme 15, les codes de la grippe 5, les codes de sinusite 21 et les codes de mal de gorge 7. Ce sont les faciles.
Les états compliqués comme l’hypertension comportent plusieurs niveaux de diagnostic qui montrent comment la maladie est liée aux maladies cardiaques, aux maladies rénales, à la grossesse et plus encore. Le diabète a encore plus de codes. Il y a même trois codes pour être frappé par un objet qui tombe sur un voilier! Vous pouvez vous amuser et rechercher des codes sur le site Web des Centers for Medicare et Medicaid (CMS).
Exemple: Medicare paie uniquement pour le dépistage de la densité osseuse pour l’ostéoporose si certains codes de la CIM-10 sont utilisés. Medicare refusera la couverture pour le code M85.80 de la CIM-10, «autres troubles spécifiés de densité et de structure osseuse, site non spécifié», mais approuvera le remboursement pour M85.81x-M85.89x, les codes qui spécifient l’emplacement (cheville, pied, avant-bras, main, jambe inférieure, épaule, cuisse, bras ou sites multiples) et latéralité (gauche ou droite) du trouble osseux, c.-à-d. M85.822, «autres affections précisées de la densité et de la structure osseuses, bras gauche» .
Ceci est une simplification excessive car il existe de nombreux autres codes qui couvriront le dépistage de la densité osseuse. Cependant, il est facile de voir comment un seul chiffre pourrait décider qui paie pour vos soins, vous ou votre assureur.
Faire appel à votre cas
Après la transition à la CIM-10 en 2015, les centres pour Medicare et Medicaid Services (CMS) ont permis une période de grâce d’un an à des fins de facturation. En termes simples, CMS a accordé la docilité des médecins pour 12 mois. Tant que les médecins codent dans la bonne catégorie pour une maladie, même si ce n’était pas le code préféré, ils ne seraient pas pénalisés par CMS et vos soins devraient être couverts. Ce n’est plus le cas.
Si, à un moment donné, vous recevez une facture que vous ne pensez pas devoir payer, contactez le bureau de votre médecin. Il est possible qu’ils aient utilisé le mauvais code de la CIM-10. Votre médecin peut être en mesure de changer le code de diagnostic pour celui qui vous donne la couverture d’assurance dont vous avez besoin.
Un mot de Verywell
Les médecins connaissent mieux les soins médicaux que la facturation médicale. Avec plus de 155 000 codes de la CIM-10 disponibles, il est possible que votre médecin choisisse le mauvais. Si Medicare refuse le paiement des services en raison d’une erreur de codage, vous devez payer de votre poche. Connais tes droits. Communiquez avec le bureau de facturation de votre fournisseur de soins de santé si vous constatez des écarts dans votre facturation.
