L’upcoding est une facturation médicale frauduleuse qui nous coûte tout l’argent et peut-être la santé. Il se réfère à une pratique dans laquelle un fournisseur facture un payeur d’assurance maladie (privé, Medicaid ou Medicare) en utilisant un code CPT pour un service plus coûteux que ce qui a été effectué.
L’upcoding est illégal. C’est une pratique frauduleuse utilisée par les fournisseurs qui tentent de tromper le système pour qu’ils soient payés plus d’argent qu’ils n’ont négocié avec ces payeurs.
C’est très coûteux pour les patients individuels et pour les contribuables.
En outre, l’upcoding peut avoir des conséquences négatives sur la santé des patients. Il met de fausses informations sur leurs dossiers médicaux et peut affecter leur capacité future à obtenir une assurance.
Upcoding dans plus de détails
Chaque procédure effectuée par un médecin ou un autre fournisseur de soins de santé a un code qui leur permet de facturer votre assurance, Medicaid ou Medicare, ou qui est votre payeur – qui peut même être vous, le patient. Ce code est appelé un code CPT, qui signifie Current Procedural Terminology.
Lorsque votre médecin envoie un code à votre payeur, ce code CPT détermine combien il ou elle sera payé. Des codes différents correspondent à différentes procédures ou services et peuvent avoir des coûts plus ou moins élevés. Tant que le fournisseur utilise le bon code, le fournisseur est payé en fonction des services et des procédures effectuées.
Quand un fournisseur met à niveau, cependant, il attribue un code pour un service ou une procédure plus coûteux que ce qui a été fait.
Exemples d’upcoding
- Exemple 1:Vous consultez votre médecin pour un examen rapide. Le code de cette visite indique qu’elle serait payée 50 $. Mais, si le médecin attribue le code CPT pour un examen élargi, elle recevra 100 dollars.
- Exemple 2:Dr. Cheater diagnostique Mme Smith avec une jambe cassée. La «pause» de Mme Smith n’est qu’une fracture capillaire. Dr Cheater lui dit d’être prudent et utiliser des béquilles pour rester sur sa jambe pendant quelques semaines.
Cependant, lorsque le Dr Cheater soumet le projet de loi à Medicare pour la jambe cassée de Mme Smith, il entre un code CPT indiquant qu’il a mis sa jambe dans un plâtre, et plus tard il soumet une facture pour enlever ce casting – les deux services qui le payent plus que ce qu’il a réellement fait pour prendre soin de Mme Smith, en utilisant des codes différents pour facturer son assurance pour ces services.
L’upcoding peut avoir des effets négatifs sur votre santé
Le upcoding peut avoir des conséquences négatives sur vos soins futurs et sur votre future capacité à contracter une assurance maladie, en fonction du code utilisé par le médecin.
Par exemple, supposons que vous ayez ce qui ressemble à des palpitations cardiaques. Votre médecin peut lancer un ECG et découvrir que vous n’avez aucun problème avec votre cœur. Vous partez, soulagé. Cependant, votre médecin facture pour cet ECG, mais code également votre visite comme un rendez-vous pour un patient cardiaque, ce qui rapporte plus d’argent. Maintenant, vos dossiers médicaux indiquent que vous avez peut-être un problème cardiaque – ce qui n’est pas le cas.
Vos futurs traitements peuvent alors être affectés parce que votre dossier indique que vous êtes une personne ayant un problème cardiaque. Un autre médecin peut prescrire un médicament différemment, ou si vous vous présentez à l’urgence, il peut vous traiter différemment. Vous ne recevrez pas un traitement approprié parce que vos dossiers sont erronés.
En outre, dites que vous perdez votre emploi actuel et que vous avez besoin d’obtenir une assurance santé plus tard. Vous ne pouvez actuellement pas être refusé pour avoir une condition préexistante en vertu de la Loi sur les soins abordables, mais votre assurance peut maintenant vous coûter plus qu’il ne le devrait.
Il est important que les patients prennent le contrôle de nos dossiers médicaux en vérifiant les erreurs.
L’upcoding est illégal et nous coûte de l’argent
L’upcoding est illégal et frauduleux. Tout fournisseur qui modifie intentionnellement les codes enfreint la loi.
En tant que patients, nous pourrions penser que cela ne nous importe pas parce que c’est l’assureur qui paie pour cela. Cependant, l’upcoding nous coûte tous de l’argent, à la fois en tant que contribuables et en tant que payeurs de primes.
Lorsqu’un patient Medicare ou Medicaid est codé en hausse, les coûts de ces systèmes publics augmentent et nous payons tous par le biais des taxes.
Si un assureur privé reçoit une facture indexée, les primes augmentent pour tous ceux qui ont cette assurance. Un fournisseur d’upcoding peut nous coûter des millions de dollars au fil du temps.
Que faire si vous soupçonnez un upcoding
Si vous vérifiez votre estimation des prestations (EOB) et que vous pensez que votre médecin est coupable de mise en codage, il y a certaines mesures à prendre pour vous assurer que votre payeur n’a pas été facturé frauduleusement.
- Premièrement, contactez votre fournisseur et posez des questions à ce sujet. Ils peuvent vous expliquer pourquoi c’est correct, ou ils peuvent offrir de le corriger. Dans les deux cas, vous serez averti que vous devez continuer à vérifier votre EOB chaque fois qu’il arrive.
- Si vous n’êtes pas satisfait de la réponse, et même s’ils proposent de la corriger, vous devrez vérifier les EOB passées pour voir si vous pouvez identifier une tendance dans le upcoding.
- Si vous soupçonnez que votre fournisseur procède régulièrement à un upcoding, vous devez immédiatement le signaler à votre payeur. Si ce fournisseur a modifié vos soins plus d’une fois, il ou elle l’a fait à d’autres aussi.
Si votre payeur est un assureur privé, appelez alors le préposé du service à la clientèle et demandez à qui vous devriez signaler la fraude par codage en bloc.
Si vous recevez Medicaid, vous devrez vérifier avec le bureau Medicaid de votre état pour voir comment ils veulent un codage ascendant ou une autre fraude signalée.
Si votre payeur est Medicare, vous trouverez les étapes pour rapporter la fraude, y compris l’upcoding, sur le site Web de Medicare.
